崔 明，左延卿

（銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 銅陵244000）

聽神經(jīng)瘤是橋小腦角最常見的腫瘤，約占該區(qū)腫瘤的80%，也是神經(jīng)外科最復(fù)雜的手術(shù)之一。近20年來，隨著顱底外科的深入開展，顯微神經(jīng)外科器械的改進(jìn)以及顯微手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)的目的不僅僅是切除腫瘤延長病人生命，而徹底切除腫瘤，完整保留神經(jīng)功能是手術(shù)最理想的結(jié)果［1］。銅陵市人民醫(yī)院自2002年1月至2010年1月共收治聽神經(jīng)瘤16例，經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除效果良好，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組16例聽神經(jīng)瘤，男9例，女7例，年齡36～59歲，平均47.6歲。瘤程8個(gè)月～10年，平均23個(gè)月。癥狀體征：1）顱神經(jīng)損害癥狀：聽力下降10例，聽力消失7例，耳鳴13例；面神經(jīng)麻痹5例，三叉神經(jīng)損害3例，后組顱神經(jīng)損害3例。2）小腦癥狀體征：走路不穩(wěn)或持物不準(zhǔn)4例，共濟(jì)失調(diào)7例。3）腦干癥狀：出現(xiàn)同側(cè)偏癱3例，錐體束征者9例。4）顱內(nèi)壓增高癥狀：頭疼伴惡心，嘔吐者10例，雙側(cè)眼底視神經(jīng)乳頭水腫4例，視力下降2例。

1.2 輔助檢查

全部病例行MRI檢查，腫瘤呈長T1、長T2信號，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，邊界清楚，4例伴不同程度腦積水，10例可見腫瘤囊性變。CT掃描腫瘤呈圓形或分葉狀，邊界清楚，增強(qiáng)掃描皆有不同程度強(qiáng)化。行內(nèi)聽道薄層CT掃描，常可見內(nèi)聽道擴(kuò)大。按腫瘤大小區(qū)分：一級（≤1.0cm）3例，二級（1.1～2.0cm）4例，三級（2.1～3.0cm）5例，四級（≥3.1cm）4例。

1.3 手術(shù)方法

均采用全身麻醉，病人取側(cè)臥位，經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微鏡下切除腫瘤。耳后弧形切口，切口外緣自上項(xiàng)線上2cm沿乳突后緣止于下頜角水平，內(nèi)緣止于枕外粗隆下2cm。骨窗直徑5.0cm。上緣暴露橫竇下緣，外側(cè)緣暴露乙狀竇，下方開放枕骨大孔，“Y”形切開硬腦膜，安置手術(shù)顯微鏡，在顯微鏡下用腦壓板輕牽小腦，打開蛛網(wǎng)膜釋放枕大池、小腦延髓側(cè)池的腦脊液，使腦壓逐步下降。若釋放困難，減壓效果不明顯，可于鏡下剪開枕大池，緩慢放出腦脊液，使腦組織充分塌陷，并將其牽向一側(cè)，暴露腫瘤。沿小腦半球外側(cè)達(dá)橋小腦角區(qū)，沿腫瘤周邊分離供瘤血管和引流血管電凝切斷，先切開腫瘤后壁，囊內(nèi)分塊切除腫瘤，待瘤內(nèi)充分減壓后瘤壁塌陷，依次分塊切除腫瘤內(nèi)側(cè)、上極、下極瘤壁，磨鉆磨開內(nèi)聽道后壁，切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，最后分離與面神經(jīng)粘連的殘余腫瘤。在腫瘤切除過程中，盡量保留腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜［2］，即便不完整，對面神經(jīng)功能的恢復(fù)也有很大幫助。

2 結(jié)果

本組16例中腫瘤全切者15例（93.7%），次全切除1例（6.3%）；面神經(jīng)保留12例（75%）。7例病人術(shù)后仍有聽力障礙，術(shù)后出現(xiàn)耳漏1例，顱內(nèi)感染1例，4例出現(xiàn)一過性后組顱神經(jīng)麻痹、飲水嗆咳等癥狀。無手術(shù)死亡病例。病理結(jié)果均為神經(jīng)鞘瘤。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇

聽神經(jīng)瘤的手術(shù)方法很多，主要有巖骨入路切除小型聽神經(jīng)瘤，小腦幕上下聯(lián)合入路、耳后經(jīng)迷路入路、枕下乙狀竇入路、迷路枕下入路切除巨大聽神經(jīng)瘤。本組均采用枕下乙狀竇后入路，其優(yōu)點(diǎn)：1）路徑短，視野開闊，易于辨認(rèn)解剖標(biāo)志；2）能提供良好的腫瘤－腦干界面，視野清楚，尤其適合于大型聽神經(jīng)瘤的切除；3）解剖顯露好，腫瘤與內(nèi)聽道關(guān)系顯露完全，有利于聽力保存和面神經(jīng)重建；4）采用小骨瓣開顱，可充分利用骨窗，減少不必要的腦組織暴露；5）腫瘤全切率和面神經(jīng)保存率較高［3］。

3.2 腫瘤切除

對于中小型聽神經(jīng)瘤可完整切除腫瘤，而大于2cm的腫瘤須行囊內(nèi)切除，切除腫瘤前應(yīng)充分降低顱內(nèi)壓，如打開小腦延髓池放出腦脊液，腦積水者應(yīng)作外引流。在剪開蛛網(wǎng)膜后，首先電灼腫瘤表面包膜并切開，行腫瘤囊內(nèi)大部切除，待腫瘤壁張力降低后，分快切除瘤壁直至全切。對于內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤，可磨開內(nèi)聽道的壁后暴露腫瘤并切除，此處應(yīng)小心分離面神經(jīng)并加以保護(hù)。術(shù)中在分離腦干側(cè)的腫瘤壁時(shí)，找到腫瘤與腦干之間的蛛網(wǎng)膜界面，小心將腦干側(cè)的腫瘤壁分開。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別內(nèi)聽動(dòng)脈、小腦前下和后下動(dòng)脈與腫瘤的關(guān)系，且勿損傷或電灼，以免造成聽力喪失、腦干缺血壞死等嚴(yán)重后果。

3.3 面神經(jīng)的保留

聽神經(jīng)瘤的手術(shù)中，面神經(jīng)的保留是人們重點(diǎn)關(guān)注的問題，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，對小的聽神經(jīng)瘤，面神經(jīng)的保留率可達(dá)100%，由于腫瘤越大，面神經(jīng)變細(xì)變長，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，面神經(jīng)的保留率有所降低。肖瑾等［4］認(rèn)為熟練的顯微外科技術(shù)和對腦的正常結(jié)構(gòu)的精細(xì)解剖和保護(hù)，術(shù)中對面神經(jīng)的電生理監(jiān)測［4］，是提高面神經(jīng)保留率的重要步驟，一旦神經(jīng)離斷，主張進(jìn)行神經(jīng)重建，端端吻合，術(shù)后早期進(jìn)行神經(jīng)復(fù)蘇和康復(fù)治療［5］。通過本組16例聽神經(jīng)瘤手術(shù)病例分析，筆者認(rèn)為影響面神經(jīng)功能的因素有：腫瘤的大小及囊性變、面神經(jīng)與腫瘤的粘連程度、腫瘤對面神經(jīng)的浸潤程度、腫瘤直接牽拉面神經(jīng)或術(shù)中牽拉面神經(jīng)、面神經(jīng)的血供障礙、術(shù)中的熱損傷、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等。有些病人面神經(jīng)即使解剖保留完整，術(shù)后仍有不同程度的功能障礙，分析原因可能是：手術(shù)時(shí)損傷供應(yīng)面神經(jīng)的血管［6］或術(shù)后供應(yīng)面神經(jīng)的血管栓塞導(dǎo)致面神經(jīng)的缺血性損害，因腫瘤壓迫面神經(jīng)致其功能受損，術(shù)中的牽拉加重其損害。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理

術(shù)后縫合不嚴(yán)或引流管放置時(shí)間過長往往導(dǎo)致腦脊液漏，一般可通過加縫1～2針、腰穿放腦脊液、延遲拆線而治愈。本組2例并發(fā)顱內(nèi)感染，經(jīng)上述處理及應(yīng)用抗生素完全治愈。術(shù)中局部顯微解剖結(jié)構(gòu)清晰、顯微技術(shù)熟練，對預(yù)防腦損傷、顱內(nèi)血腫等起到重要作用。對于后組顱神經(jīng)麻痹、嗆咳的病人，必要時(shí)行氣管切開，以防止誤吸。

總之，顯微外科是保證聽神經(jīng)瘤手術(shù)取得滿意療效的前提，應(yīng)爭取一期全切并盡可能保留面神經(jīng)功能，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室顯微外科及顱底外科訓(xùn)練，規(guī)范和提高聽神經(jīng)瘤手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是必須加以重視的問題。

［1］ 王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2001：225－236.

［2］ 張榮，周良輔，毛穎.聽神經(jīng)瘤的鎖孔手術(shù)治療［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005，10（3）：100－101.

［3］ 吳高遠(yuǎn)，黃文躍，王勉，等.聽神經(jīng)瘤20例手術(shù)治療體會(huì)［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2006，27（6）：468.

［4］ 肖瑾，王衛(wèi)紅，程宏偉，等.腦干聽覺誘發(fā)電位肌電圖在大型聽神經(jīng)瘤術(shù)中監(jiān)護(hù)的初步探討［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2007，28（6）：474.

［5］ 倪紅斌，梁維邦，徐武，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測在顯微切除聽神經(jīng)瘤術(shù)中面聽神經(jīng)保護(hù)的意義［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（5）：448－450.

［6］ 劉琦，王穗暖，曹培成，等.大型聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)入路探討［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，912（9）：533－534.