戴長軍，李 強，龔霞玲，余 萍

（撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院外科，江西 撫州344000）

微創(chuàng)處理膀胱結(jié)石是泌尿外科的發(fā)展趨勢。近年來推出的超聲碎石清石系統(tǒng)聯(lián)合彈道，將氣壓彈道及超聲碎石技術(shù)結(jié)合起來，提高了清石效率。有研究表明，該設(shè)備粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道或超聲碎石［1］。2007年2月至2010年2月?lián)嶂菔信R川區(qū)人民醫(yī)院外科對65例膀胱結(jié)石患者進行了腎鏡下實行超聲彈道碎石清石術(shù)，手術(shù)效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院治療的膀胱結(jié)石患者65例，男22例，女43例，年齡8～76歲，平均42歲。其中單發(fā)結(jié)石39例，多發(fā)結(jié)石26例，結(jié)石直徑1.5～5cm，平均3.25cm。合并前列腺增生患者18例，均有前列腺增生癥（BPH）典型臨床表現(xiàn)：如尿頻、尿急、夜尿次數(shù)增多等，其中4例并發(fā)尿潴留，均經(jīng)直腸指診、彩超及前列腺特異性抗原（PSA）檢查證實為良性前列腺增生。所有患者均經(jīng)過詳細臨床分析后確診，并通過術(shù)前評估。

1.2 治療方法

65例患者均經(jīng)常規(guī)術(shù)前準備，手術(shù)麻醉均采用持續(xù)性硬脊膜外阻滯麻醉聯(lián)合腰麻，使用WOLF F 20.8腎鏡經(jīng)尿道進入膀胱（男性患者先置入F26氣化電切鏡外鞘，再置入腎鏡，女性患者則直接置入腎鏡），觀察膀胱內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后采用EMS第3代氣壓彈道超聲碎石機（包括超聲碎石系統(tǒng)、氣壓彈道碎石系統(tǒng)和負壓吸引系統(tǒng)）碎石，對于硬度較高或長徑較大的結(jié)石，首先使用氣壓彈道碎石，再聯(lián)合使用超聲負壓碎石清石系統(tǒng)將結(jié)石進一步粉碎吸出，對于硬度較低的結(jié)石則可直接使用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎并吸出，檢查無結(jié)石殘留，術(shù)后留置導(dǎo)尿。對于并發(fā)有前列腺增生癥的患者，行常規(guī)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗至清。

1.3 觀察指標

觀察患者術(shù)中碎石清石的操作時間、住院時間及術(shù)后留置導(dǎo)尿時間。

2 結(jié)果

65例患者碎石清石手術(shù)時間為20～90min，平均55min，清石率均為100%，術(shù)后復(fù)查X線腹部平片（KUB），膀胱內(nèi)均無結(jié)石殘留，碎石過程中及術(shù)后無大出血、膀胱穿孔和水中毒等并發(fā)癥，住院時間4～7d，單純膀胱結(jié)石患者均留置導(dǎo)尿管3d，拔除后排尿癥狀較前明顯改善，術(shù)后隨訪6～12個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)、排尿不暢等癥狀發(fā)生。

3 討論

膀胱結(jié)石［2］是較常見的泌尿系結(jié)石，好發(fā)于男性。膀胱結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者多由營養(yǎng)不良引起，后者主要繼發(fā)于下尿路梗阻、膀胱異物等。膀胱結(jié)石易堵塞于膀胱出口、膀胱頸及后尿道，導(dǎo)致排尿困難，長期持續(xù)的下尿路梗阻可使膀胱逼尿肌出現(xiàn)代償性肥厚，并逐漸形成小梁、小房和憩室，甚至可損害膀胱、輸尿管的抗反流機制，導(dǎo)致雙側(cè)輸尿管擴張和腎積水，使腎功能受損。膀胱結(jié)石的治療應(yīng)遵循2個原則，一是取凈結(jié)石，二是糾正形成結(jié)石的原因和誘因，一般來說對于直徑＜6mm、表面光滑、無下尿路梗阻的膀胱結(jié)石可自行排出體外，絕大多數(shù)的膀胱結(jié)石均需行外科治療。其方法主要有經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)，如膀胱碎石鉗碎石、液電碎石或氣壓彈道碎石以及行恥骨上膀胱切開取石術(shù)［3］，開放手術(shù)風險大、并發(fā)癥多，而微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，另外前列腺增生癥并發(fā)膀胱結(jié)石的發(fā)生率為10%以上［4］，以往BPH并發(fā)膀胱結(jié)石是開放手術(shù)的絕對指征之一，但隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道汽化電切術(shù)（TURP）已經(jīng)成為治療BPH的“金標準”，先經(jīng)電切鏡外鞘途徑予以經(jīng)皮腎鏡下超聲彈道碎石治療膀胱結(jié)石后立即行TURP，不影響前列腺增生癥及膀胱結(jié)石的同期手術(shù)，逐漸取代開放手術(shù)，成為臨床治療泌尿系結(jié)石的主要手段。氣壓彈道結(jié)合超聲波碎石系統(tǒng)，可先以氣壓彈道擊碎結(jié)石，殘石以超聲碎石清石系統(tǒng)清除，顯著提高了清石效率，自2007年本院引進瑞士EMS第3代超聲波負壓吸引聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)將兩者結(jié)合起來，并加入負壓，能夠在高效碎石的同時清石，顯著提高了手術(shù)效率。筆者認為，利用腎鏡下超聲氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石較以往的開放手術(shù)具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點。1）膀胱內(nèi)空間大，結(jié)石移動度大，經(jīng)腎鏡超聲吸附碎石可吸住結(jié)石并同時碎石，可顯著減少手術(shù)時間及對膀胱壁的損傷；2）腎鏡通過F26汽化電切鏡外鞘進入膀胱，避免反復(fù)直接經(jīng)尿道插入膀胱，減少尿道損傷及導(dǎo)致的術(shù)后尿道狹窄；3）氣壓彈道碎石的能量單純來源于機械能，碎石過程中不直接釋放電能及熱能，碎石桿振幅不超過1.0mm，對膀胱壁損傷小；4）氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石系統(tǒng)處理較大結(jié)石時，可先以氣壓彈道擊碎結(jié)石，殘石以超聲碎石清石系統(tǒng)清除，顯著提高清石效率。手術(shù)中應(yīng)注意如下問題可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生：1）氣壓彈道碎石時，碎石探桿要對準結(jié)石中心或粗糙面。2）膀胱不要過度充盈。膀胱處于半充盈狀態(tài)時，結(jié)石容易固定，而且不易造成膀胱穿孔。3）進出鏡時操作要輕柔，最好直視下進鏡，避免出血后視野不清。4）有前列腺增生者宜行前列腺電切術(shù)去除病因，避免復(fù)發(fā)。但需要先碎石后行電切，避免出血后視野不清。但對于結(jié)石較大患者，手術(shù)操作長，效率較開放手術(shù)低，本研究中有1例女性患者結(jié)石長徑5cm，手術(shù)操作長達90min。孫明等［5］也認為如果結(jié)石長徑大于4cm，質(zhì)地較硬，或并發(fā)多枚結(jié)石較難處理時，可采用小切口膀胱切開取石的方法。

綜上所述，筆者認為腎鏡超聲氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石明顯縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率，對患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］ Olbert P，Weber J，Hegele A，et al.Combining lithoclast and ultrasound power in one device for percutaneous nephrolithotomy：in vitro results of a nover and highly effective technology［J］.Urology，2003，61（1）：55－59.

［2］ 那彥群，實用泌尿外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：5.

［3］ 梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1－2.

［4］ 吳開俊.淺談微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，13（8）：727－729.

［5］ 孫明，劉學鋒.良性前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石的治療體會［J］.中華男科學雜志，2008，14（9）：848－850.