徐文華，李俊寧，傅 宇，曹盛生，傅云根

（宜春市人民醫(yī)院骨科，江西 宜春336000）

肱骨髁上骨折多見于3～11歲的患兒，男多于女，約占兒童肘部骨折的50%～60% ，其中伸直型占95%以上［1］。由于兒童肱骨髁部寬而扁薄，骨折后存在復(fù)位困難不易維持，易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等問題。2009年3月至2011年3月宜春市人民醫(yī)院骨科采用肘外側(cè)有限切開，必要時(shí)輔以肘內(nèi)側(cè)小切口，交叉克氏針治療兒童移位肱骨髁上骨折42例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科住院治療的兒童移位肱骨髁上骨折患兒42例，男28例，女14例，年齡2.5～11歲。受傷原因均為玩?；蛐凶邥r(shí)跌傷。其中伸直型40例，屈曲型2例；左側(cè)15例，右側(cè)27例；行過手法復(fù)位1次的25例，2次的12例，3次的5例。有16例患兒腫脹明顯伴有張力性水皰形成。術(shù)前有橈神經(jīng)損傷（如抬腕、拇指外展不能）5例，肘前青淤18例，呈明顯的“S”狀畸形23例，橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱、手部涼伴血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)3例。開放性骨折3例。受傷至接受復(fù)位時(shí)間2～48h，平均8h。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理

對(duì)腫脹嚴(yán)重者予水皰穿刺放液，酒精紗布外敷，包棉墊后肘關(guān)切節(jié)保持100°～105°，上肢石膏托固定并懸吊抬高，甘露醇q 12h脫水治療，同時(shí)密切觀察各手指末梢血運(yùn)。傷后距手術(shù)時(shí)間3h～7d，平均5h。

1.2.2 手術(shù)方法

采用基礎(chǔ)麻醉加臂叢麻醉。于肘外側(cè)肱骨外上髁上以骨折線為中心作2.5～3.0cm切口，從肱橈肌、橈側(cè)伸腕肌與肱三頭肌之間進(jìn)入。外上髁嵴上切開骨膜，窄骨膜剝離器前后稍推移骨膜，吸除積血和凝血塊，牽開嵌夾于骨折端的軟組織后，術(shù)者與助手先持續(xù)輕柔的牽引糾正重疊移位，再糾正側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位。牽引同時(shí)配合食指和拇指夾持推頂作用能準(zhǔn)確復(fù)位骨折。術(shù)者將左手食指伸入骨折前方觸摸內(nèi)前方對(duì)位情況，外側(cè)可通過直視下判斷。左手拇指及余指于肘后推頂協(xié)助食指形成三點(diǎn)維持穩(wěn)定骨折。暫伸屈活動(dòng)肘關(guān)節(jié)恢復(fù)提攜角后，術(shù)者右手持電鉆克氏針按食指的方位從外上髁斜行45°～50°鉆入直徑1.5～1.8mm的克氏針，穿過對(duì)側(cè)近端皮質(zhì)有落空感就停鉆，使針尖穿出皮質(zhì)約2～3mm，C臂機(jī)透視見骨折對(duì)位對(duì)線良好，再自外上髁不同部位，且與前克氏針交叉成角鉆入另一同直徑克氏針，穿過對(duì)側(cè)近端皮質(zhì)有落空感就停鉆?；顒?dòng)關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定后剪斷針尾折彎留置皮外，沖洗創(chuàng)口、止血，置腦室引流管引流創(chuàng)口，依層關(guān)閉切口，并屈肘60°～80°位石膏托固定。12d后拆線，4周后拆除石膏托并行功能鍛煉。術(shù)后1、4、8周攝患肘正側(cè)位片以了解骨折愈合情況。

1.3 骨折療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按文獻(xiàn)［2］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即把提攜角和功能喪失度與健側(cè)進(jìn)行比較。優(yōu)：0°～5°；良：6°～10°；一般：11°～15°；差：＞15°。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～27個(gè)月，平均13個(gè)月。骨折均4～6周達(dá)到臨床愈合。按根據(jù)Flynn評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)30例，良9例，一般3例，優(yōu)良率為92.86%，無一例出現(xiàn)骨折再移位和神經(jīng)損傷。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折對(duì)無移位或移位輕、患肢腫脹輕者可行手法復(fù)位小夾板或石膏固定，但對(duì)于傷后腫脹移位重者或經(jīng)1次手法復(fù)位不成功者的移位髁上骨折患兒均須行手術(shù)切開復(fù)位治療；對(duì)合并血管神經(jīng)損傷者則采用前方S切口入路。不主張多次手法復(fù)位，不僅患兒痛苦大，更加重局部組織損傷，增加肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)應(yīng)盡早，避開腫脹高峰期，腫脹重者須抬高患肢懸吊牽引并加強(qiáng)脫水治療，腫脹減輕后進(jìn)行手術(shù)［3］，腫脹輕者可急診手術(shù)。

手術(shù)時(shí)取肘外側(cè)肱骨外上髁以骨折線為中心作2.5～3cm的小切口（術(shù)前可據(jù)X線片骨折線位置及假關(guān)節(jié)活動(dòng)估計(jì)判斷切口中點(diǎn)至外上髁頂點(diǎn)的距離），通過肱橈肌、橈側(cè)伸腕肌與肱三頭肌之間的肌間隙進(jìn)入切開骨膜，完整清除凝血塊和牽開嵌夾的組織，盡可能減少對(duì)局部組織的新增創(chuàng)傷。復(fù)位時(shí)應(yīng)行緩慢持續(xù)牽引，切忌急于復(fù)位使用暴力而加重?fù)p傷。通過小切口術(shù)者食指能伸入骨折部前、內(nèi)方結(jié)合外側(cè)直視下可準(zhǔn)確判斷骨折對(duì)位情況，配合余指在后方推頂夾持作用有效的維持復(fù)位，使得在穿針時(shí)骨折對(duì)位有良好的保證。食指伸入骨折部還能引導(dǎo)電鉆克氏針的方向而避免從前方穿出損傷血管神經(jīng)。電鉆克氏針能很好地控制進(jìn)針的方向、速度和深度。通過仔細(xì)的操作，可以避免神經(jīng)的損傷［4］。術(shù)后隨訪X線片無一例發(fā)生骨折再移位也證實(shí)了這點(diǎn)。由于手術(shù)切口小創(chuàng)傷輕、復(fù)位固定能一次成功，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，為后期功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件，同時(shí)明顯減少了患者及手術(shù)者在X線下暴露的時(shí)間，避免了再次移位造成醫(yī)療糾分。本研究中術(shù)前有橈神經(jīng)損傷者均未行進(jìn)一步探查，但術(shù)后均恢復(fù)良好，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷，可作為參考，當(dāng)然術(shù)前應(yīng)與患者溝通到位，避免糾分。

至于術(shù)后肘內(nèi)翻與否：有人認(rèn)為是肱骨遠(yuǎn)端骨骺生長(zhǎng)不均衡引起，即原始骨骺生長(zhǎng)部位損傷及手術(shù)血運(yùn)損傷；目前大多數(shù)學(xué)者傾向于一次形成學(xué)說［5］，認(rèn)為是由于骨折整復(fù)不良、骨折遠(yuǎn)端重力性的尺側(cè)傾斜作用所致。對(duì)于肘內(nèi)翻的預(yù)防應(yīng)貫穿于骨折復(fù)位和固定的始終［6］。本方法因行肱骨外上髁上以骨折線為中心作2.5～3cm的小切口，即能保證骨折的準(zhǔn)確對(duì)位，直視下穿針，固定可靠，又避免了遠(yuǎn)折片的旋轉(zhuǎn)和傾斜，減少了肘內(nèi)翻的發(fā)生［7］。同時(shí)又減少了過度剝離而造成骨骺血運(yùn)進(jìn)一步的損傷，術(shù)后石膏托固定于屈肘60°～80°位有效地減小了重力致骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋的影響，使肘內(nèi)翻發(fā)生率明顯降低。

總之，有限切開交叉克氏針固定治療兒童移位肱骨髁上骨折具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、創(chuàng)傷小、骨折固定穩(wěn)定、患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、無神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，使患者家長(zhǎng)易于接受，同時(shí)又減少了醫(yī)師和患兒對(duì)X線的暴露時(shí)間，是值得推廣應(yīng)用的方法。

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