張相波

（佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院外二科，廣東 佛山528300）

重型顱腦損傷傷情重，病情變化快，它不但有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷，同時有一系列繼發(fā)性損傷將接踵而至，促使病情加重，因此，正確的急救處理對預(yù)后起著關(guān)鍵作用。佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院2006年7月至2010年12月共收治重型顱腦損傷患者120例，取得較好治療效果。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組120例患者中，男82例，女38例，年齡6～74歲。受傷原因：交通傷77例（64.1%），高處墜落傷和跌傷18例（15.0%），擊打傷17例（14.1%），槍傷及刀刺傷8例（6.7%）。從受傷至入院時間0.5～12h。根據(jù)GCS評分3～5分36例（30.0%），6～8分84例（70.0%）。瞳孔雙側(cè)等大等圓39例，一側(cè)散大58例，雙側(cè)散大固定者23例，雙側(cè)縮小者15例。

1.2 輔助檢查

所有患者入院時均行頭顱CT檢查，24h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT，若出現(xiàn)意識障礙加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者，隨時行頭顱CT檢查，以排除顱內(nèi)血腫擴(kuò)大或出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

1.3 診斷

廣泛腦挫裂傷79例，彌漫性軸索損傷12例，硬膜外血腫45例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫71例，腦疝31例，后顱窩血腫9例，騎跨性血腫4例。并發(fā)多處肢體或脊椎骨折45例，并發(fā)胸部、肺臟損傷10例，并發(fā)腹部臟器損傷17例，入院時處于休克狀態(tài)38例。

1.4 治療

在手術(shù)治療106例患者中：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱78例，其中有13例采用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱；額顳部開顱11例；后顱窩開顱3例；后顱窩加額顳葉開顱6例；顳葉馬蹄形開顱8例。氣管切開94例。保守治療14例，包括脫水、止血、改善腦循環(huán)、使用激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥及物理降溫等治療。對于重型顱腦損傷可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取了積極的防治措施。

1.5 并發(fā)癥

肺部感染41例（34.17%），上消化道出血13例（10.83%），傷口感染7例（5.83%），腦內(nèi)感染4例（3.33%），其中2例細(xì)菌培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，泌尿系感染21例（17.50%）。

1.6 預(yù)后

根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分，其中良好24例（20.0%），中殘17例（14.2%），重殘39例（32.5%），植物生存2例（1.7%），病死38例，病死率（31.7%）。

2 討論

通過對120例重型顱腦外傷的搶救，筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)值得重視。

2.1 院前急救

重型顱腦損傷患者常合并昏迷，失去主動清除氣道分泌物的能力，有嘔吐或顱底出血的患者，大部分都會發(fā)生不同程度的誤吸，使氣道阻塞和呼吸困難，機(jī)體缺氧而致低血氧血癥，加重腦水腫使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷［1］，持續(xù)時間長者，可引起不可逆的缺氧缺血性腦損害。為了避免氣道阻塞和呼吸道不通暢，筆者主張早期做氣管切開。氣管切開不但可以及時且較徹底（比氣管插管）清除呼吸道內(nèi)異物，萬一患者呼吸衰竭，可以立即接上呼吸機(jī)輔助呼吸。本組94例做氣管切開，就是為了避免呼吸道不通暢而加重腦缺氧。本組所有病例只有1例因?yàn)轱B底骨折，有多量血液和嘔吐物誤入呼吸道，嚴(yán)重阻塞呼吸道，且因院前耽誤時間長，雖緊急氣管切開，終因窒息時間過長而死亡。因此，根據(jù)不同患者的情況，早預(yù)防，早治療，及早氣管切開，加強(qiáng)吸痰給氧，改善呼吸非常有必要。其次，重度顱腦損傷患者常合并出血性或創(chuàng)傷性休克，休克的低血壓引起腦灌注壓降低，致腦組織缺血、缺氧，需要及時止血并補(bǔ)充血容量，維持血壓的穩(wěn)定，為后繼的治療創(chuàng)造好條件。本組38例有休克表現(xiàn)，占31.7%。因院前及時給予補(bǔ)液糾正休克，保證了腦組織的正常灌注，為后繼的治療創(chuàng)造了好的條件。

2.2 重視合并傷

重度顱腦損傷常常伴隨其他部位的損傷，如面部、胸部、腹部和骨科損傷，有些損傷是致命的，如張力性氣胸、心胞填塞或?qū)е碌脱萘啃孕菘说闹饕軗p傷，有些損傷是隱匿的，如頸椎骨折，對于這些并發(fā)傷，要給予足夠的重視，因?yàn)槎嗯K器損傷會相互影響，病理生理反應(yīng)相互加劇。對于隱匿性而又危及生命的損傷應(yīng)格外注意，防止因癥狀被掩蓋而造成誤診、漏診［2］。要通過病史及必要的檢查，及時發(fā)現(xiàn)，一旦確診，立即采取措施，挽救生命。本組有1例患者因顳骨骨折并左顳頂部硬膜外出血，量約36mL，左股骨干骨折，做好相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)備后發(fā)現(xiàn)患者呼吸衰竭，且進(jìn)行性加重，后搶救無效死亡，經(jīng)尸解后確認(rèn)為肺栓塞死亡。本組有合并其他部位損傷者達(dá)72例，占60%，可見復(fù)合傷要引起高度重視。

2.3 手術(shù)治療

手術(shù)治療是整個救治工作的重要組成部分，重型顱腦外傷的救治，要求主診醫(yī)生第一時間對傷情做出準(zhǔn)確評估，手術(shù)時機(jī)的選擇是提高患者生存率的關(guān)鍵［3］。決定是否進(jìn)行手術(shù)的主要因素是患者神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，對于迅速惡化的具有局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，且有明顯占位效應(yīng)和中線移位的顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行手術(shù)治療是明確的［4］。對某些病例，手術(shù)是決定其生與死的唯一措施，如顱內(nèi)出血已引起急性腦內(nèi)受壓、腦疝時，只有迅速手術(shù)清除血腫，解除腦受壓，患者才有獲救的希望；有些患者在最初的檢查中并沒有明確的手術(shù)指征，但是隨著病情的進(jìn)展，他們?nèi)匀恍枰邮苁中g(shù)治療 。本組患者有78例行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，其中13例采用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱。這種方法可以較好地減輕顱內(nèi)壓，可提供到額極、顳極和沿頭頂區(qū)的探查，來自橋靜脈和矢狀竇引流靜脈的出血可以被發(fā)現(xiàn)和控制，位于顱底的骨折、硬膜的撕裂、血管的損傷也能被發(fā)現(xiàn)和處理。江基堯等［5］通過臨床對照研究證明，此方法在治療嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫、惡性顱高壓等方面的療效優(yōu)于常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)。術(shù)中咬除蝶骨嵴，咬除顳骨至顱底，這樣可消除外側(cè)裂靜脈及大腦凸面血管壓迫，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腦膨出。E.Munch等［6］研究也證實(shí)，去骨瓣減壓手術(shù)骨窗下緣距顱底的距離比骨窗的大小有更大的意義。國內(nèi)也有越來越多的學(xué)者提出減壓時要充分緩解側(cè)裂區(qū)血管的壓力，有利于保障腦的供血和回流暢通［7］。徹底止血及清除血腫的同時，對挫傷嚴(yán)重的失活腦組織要盡量清除。K.W.Yoon等［8］觀察到損傷神經(jīng)元培養(yǎng)液中有致?lián)p傷物質(zhì)，將它加入正常神經(jīng)元培養(yǎng)液中，可使正常神經(jīng)元死亡增多。因此，對失活的腦組織清除不能姑息，應(yīng)盡量清除。

2.4 術(shù)后治療

重度顱腦損傷患者術(shù)后需要藥物治療及良好的護(hù)理來改善預(yù)后，這些患者中大部分病情相對較重，早期多數(shù)昏迷不醒，治療和護(hù)理出現(xiàn)任何差錯都可能是致命的，筆者從這些患者的治療中得出如下體會。1）顱腦的缺血性腦損害是不良預(yù)后的主要原因，即使腦灌注壓都得到了充分地糾正。嚴(yán)重顱腦損傷后由于腦組織腫脹，腦缺血、缺氧是常見的，要保持充足的腦灌注壓和正常的顱內(nèi)壓，防止腦缺血、缺氧對腦組織產(chǎn)生的繼發(fā)性損害。本科通過監(jiān)測血壓、顱內(nèi)壓、血氧飽和度等指標(biāo)，及時而準(zhǔn)確獲得腦灌注壓和顱內(nèi)壓信息，指導(dǎo)我們的治療。2）預(yù)防常見的并發(fā)癥如上消化道出血和肺感染，本組患者并發(fā)癥最多的是肺炎，發(fā)生率為34.17%，其發(fā)生是由于患者意識障礙，咳嗽反射減弱或消失，胃內(nèi)容物的吸入及呼吸道分泌物不能排出所致。做好呼吸道管理，保證呼吸道的通暢，做痰培養(yǎng)，使用足量而敏感的抗生素是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵。3）控制好患者的體溫，重度顱腦損傷常因各種原因出現(xiàn)高熱，高熱與不良預(yù)后之間的關(guān)系越來越受到人們的重視，而低溫、亞低溫治療重度顱腦損傷取得良好效果的報道也越來越多［9］，本院由于條件限制，仍然采用復(fù)方冬眠加頭、頸、腋窩等部冰袋降溫，盡可能使體溫保持在正常范圍或者體溫偏低，對患者的良好預(yù)后也起到了一定作用。4）重視患者的營養(yǎng)及保持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。重度顱腦損傷因意識障礙，伴有高顱壓時嘔吐頻繁，影響正常飲食，易引起水、電解質(zhì)平衡紊亂，同時長時間使用高滲性脫水劑和利尿劑，更加重了水、電解質(zhì)平衡紊亂。筆者對重度顱腦損傷患者采取早期插胃管，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)的方法，對維持患者營養(yǎng)和電解質(zhì)平衡起到了十分重要的作用。5）重視護(hù)理，通過定時翻身防褥瘡，定時拍背、隨時吸痰防止肺感染，密切觀察生命體征的變化并隨時處理，這些對患者的康復(fù)起到了重要的保證。

［1］ 江基堯，董吉榮，朱 誠，等.21例3分特重型顱腦傷患者救治經(jīng)驗(yàn)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15（1）：7－9.

［2］ 王正國.多發(fā)傷的救治［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（1）：1－3.

［3］ 陳仁輝，沈瑞化，陸林其.特重型顱腦損傷患者14例救治體會［J］.中國綜合臨床，2003，19（3）：279.

［4］ 褚光，任 偉，許 波，等.綜合療法治療重型顱腦損傷68例［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，30（3）：262－263.

［5］ 江基堯，李維平，徐 蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（1）：37－40.

［6］ Munch E，Horn P，Schurer L，et al.Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy［J］.Neurosurgery，2000，47：315－323.

［7］ 林宜生，漆松濤，林庭凱，等.重型顱腦外傷側(cè)列區(qū)損傷并大面積腦梗死32例臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（4）：342－343.

［8］ Yoon K W，Mitchell H L，Broder L D，et al.Traumatic induced neuro toxlclty in rat hippocampal neurons［J］.Stroke，1996，27（2）：122－126.

［9］ 江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007：110－118.