陳莉蓉，周 平，田雙明，錢 瀅，張 萍，羅婷婷

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院超聲科，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

在所有乳腺腫塊中良性腫塊占80%，是乳腺最常見(jiàn)病變[1]。以往患者多選擇手術(shù)切除，雖然其療效較好，但往往留有較長(zhǎng)疤痕而影響美觀。隨著審美的需求，麥默通(Mammotome)微創(chuàng)旋切系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生并得到廣泛應(yīng)用。作者就本院2007年7月～2010年6月應(yīng)用高頻超聲引導(dǎo)、監(jiān)護(hù)Mammotome切除乳腺良性腫塊的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2007年7月～2010年6月在我院就診的初步診斷患有乳腺良性腫塊的女性382例，共計(jì)457處腫塊,年齡15～57歲,平均30.2歲。所有患者均經(jīng)鉬靶或超聲檢查初步診斷為乳腺良性腫塊，并除外惡性腫瘤、妊娠、隆胸及凝血功能異常的患者。所有患者采用高頻超聲引導(dǎo)并監(jiān)護(hù)下行Mammotome旋切系統(tǒng)切除乳腺良性腫塊。

1.2 儀器與方法

采用美國(guó)Ethicon Endo Surgery公司生產(chǎn)的Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，配備有8 G和11 G旋切刀。彩色多普勒超聲儀為美國(guó)SonoSite Mi-croMAXX便攜式彩超儀，配備高頻線陣探頭，頻率5.0～7.0 MHz。

患者取仰臥位，患側(cè)肩背下以軟枕墊高約15°～20°。術(shù)前超聲檢查明確腫塊數(shù)目、具體位置、大小及形狀。根據(jù)腫塊大小選擇相應(yīng)粗細(xì)的旋切刀：腫塊直徑<15 mm采用11 G旋切刀，腫塊直徑≥15 mm采用8G旋切刀。根據(jù)腫塊數(shù)目、位置、形狀選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)，必要時(shí)可多點(diǎn)進(jìn)針。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后,用尖刀片在進(jìn)針點(diǎn)戮一4 mm左右的小口。旋切刀插入腺體后再在超聲引導(dǎo)下以近似水平角度進(jìn)入腫塊深面，后退旋切刀針管，確認(rèn)針槽兩端超過(guò)腫塊兩端。啟動(dòng)旋切系統(tǒng)，超聲下可見(jiàn)旋切刀針管向前推進(jìn)、切割，切割下的組織條被負(fù)壓吸出，反復(fù)多次切割直至腫塊完全切除。如腫塊較大,正前方腫塊部分被切除后,可稍向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)針槽,以切除側(cè)方余下部分。超聲顯示腫塊切除后，拔出旋切刀，再次超聲確認(rèn)無(wú)腫塊遺漏，消毒切口處，覆蓋無(wú)菌紗布，繃帶加壓包扎。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

2 結(jié)果

382例手術(shù)457處病灶除5例快速活檢診斷為惡性腫瘤及1例因腫塊過(guò)硬無(wú)法旋切而轉(zhuǎn)為常規(guī)手術(shù)切除外，其余376例超聲均清晰顯示出了進(jìn)針、退針管、負(fù)壓抽吸、進(jìn)針管切割等全過(guò)程,成功率98%。病理結(jié)果：乳腺纖維瘤204例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤84例、小葉瘤樣增生44例、乳腺囊性增生病38例、囊腫合并出血12例。腫塊最大的32 mm,最小4 mm,平均16.4 mm。組織條最多取了43條,最少4條,平均20.7條。術(shù)中53例疼痛感較劇烈，予追加局麻藥后緩解。48例出現(xiàn)創(chuàng)腔內(nèi)積血，經(jīng)抽吸、局部按壓5 min、加壓包扎，1周后血腫均消失。14例因腫塊位置較表淺、瘤體較大，術(shù)后皮膚出現(xiàn)凹陷，1月后由腺體再生而基本恢復(fù)。術(shù)后無(wú)1例創(chuàng)口發(fā)生感染。手術(shù)切口瘢痕微小。所有患者對(duì)術(shù)后乳房外形及治療效果均表示滿意。

3 討論

Mammotome旋切系統(tǒng)是一種新型的乳腺腫塊微創(chuàng)診斷治療儀，該系統(tǒng)由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件組成。旋切刀與核芯活檢針相似，由套針管構(gòu)成，它是采用8 G或11 G的旋切刀對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行連續(xù)取樣達(dá)到切除乳腺腫塊的目的[2]。

實(shí)時(shí)高頻超聲具有實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)便、精確且無(wú)放射線等優(yōu)點(diǎn)，是乳腺良性腫塊診治最常用的引導(dǎo)手段[3]。本組有448處腫塊均清晰顯示出了取樣的全過(guò)程，引導(dǎo)成功率達(dá)98%，表明超聲是一種非常理想的引導(dǎo)手段，但這還高度依賴術(shù)者與超聲醫(yī)師的默契配合，我們體會(huì)有如下幾點(diǎn)：①術(shù)前篩查：術(shù)前應(yīng)用高檔高頻彩超全方位多角度仔細(xì)掃查，確定腫塊數(shù)目、位置、大小、血彩等并在體表做好標(biāo)記，結(jié)合其他檢查排除惡性病變等不適宜Mammotome手術(shù)的患者。單發(fā)腫塊最長(zhǎng)徑線最好小于25 mm，以確保腫塊可以完整切除。②術(shù)前再次定位，確定進(jìn)針點(diǎn)及方向：?jiǎn)伟l(fā)腫塊通常選擇其長(zhǎng)徑為入針?lè)较颉６喟l(fā)腫塊應(yīng)盡可能利用一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)兼顧多個(gè)腫塊。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)盡量選在乳房邊緣隱蔽之處，以達(dá)美學(xué)最佳效果。③超聲監(jiān)視下麻醉：對(duì)于可捫及的腫塊，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師通常不需要超聲引導(dǎo)監(jiān)視下麻醉。對(duì)于體積過(guò)小、位置過(guò)深、不易捫及的腫塊最好在超聲監(jiān)視下做浸潤(rùn)麻醉。對(duì)于靠近體表的腫塊，為避免術(shù)中傷及皮膚，亦可在超聲引導(dǎo)下將麻醉劑注入皮膚與病灶之間，增寬組織間隙。④術(shù)中超聲引導(dǎo)與監(jiān)視：進(jìn)針時(shí)，應(yīng)保持進(jìn)針?lè)较蚺c腫塊長(zhǎng)軸即超聲探頭長(zhǎng)軸一致，緩慢進(jìn)針。當(dāng)旋切針接近腫塊時(shí)適當(dāng)調(diào)整方向穿入乳腺組織至腫塊深面，應(yīng)用“十字交叉法”精確定位，確保腫塊位于凹槽正上方，凹槽兩端包含了整個(gè)腫塊。切割時(shí)應(yīng)保持針槽與腫塊始終處于同一聲束平面。當(dāng)皮膚與旋切針貼近時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)變刀頭方向，朝向病灶的側(cè)方，繼續(xù)完成切割過(guò)程[4]。對(duì)于活動(dòng)度較大的腫塊，應(yīng)適當(dāng)固定，以免導(dǎo)致穿刺偏離、移位，影響旋切、取材的準(zhǔn)確性。對(duì)于硬度較大的腫塊，負(fù)壓吸引不住時(shí)，超聲醫(yī)師可適當(dāng)加壓探頭，將腫塊壓向針槽，以利于切除。旋切應(yīng)從腫塊最大切面開(kāi)始，根據(jù)切割情況適時(shí)調(diào)整針槽方向，扇形旋轉(zhuǎn)，多次旋切，旋切范圍應(yīng)達(dá)“安全”邊界[5]。確保病灶及包膜完整切除，降低復(fù)發(fā)。由于乳暈部乳管集中，故未育女性乳暈周圍腫快不宜行Mammotome微創(chuàng)手術(shù)，以免影響將來(lái)哺乳。⑤術(shù)后再次確認(rèn)腫塊消失：退針后，應(yīng)常規(guī)掃查原腫塊處，判斷腫塊是否完全切除。然而新鮮血塊與殘余腫塊的回聲相似，均為低回聲，二者較難鑒別，此時(shí)可通過(guò)加壓探頭來(lái)鑒別。如果低回聲區(qū)可以壓扁，多為手術(shù)后出血，否則應(yīng)考慮為殘余腫塊[6]。有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師也可通過(guò)觸診切窩邊緣及切下的組織條了解組織切除是否完全。⑥通常將切下的第一條含有腫塊的組織條做快速活檢，排除惡性病變后再繼續(xù)旋切手術(shù)，以盡可能地避免惡性腫瘤的針道種植轉(zhuǎn)移。一旦活檢為惡性腫瘤，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為常規(guī)手術(shù)切除。本資料有5例因快速活檢診斷為惡性腫瘤而轉(zhuǎn)為手術(shù)切除。

總之，Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療乳腺良性腫塊，尤其是最大徑線小于25 mm的腫塊方便、安全、有效、極具美觀，但要求超聲醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師默契配合。

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[4]王恩禮,鐘春嫦,羅建國(guó),等.麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥及防治措施[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,13(3):703-704.

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