伍光春，董秋云，李曉明，王 海，彭成法，金 科

（湖南省兒童醫(yī)院放射科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

手足口病是由EV71或CA16等腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于嬰幼兒，多數(shù)病例為自限性，重癥病例可出現(xiàn)腦炎、脊髓炎等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，引起神經(jīng)源性肺水腫、肺出血及循環(huán)衰竭。早期診斷有利于心肺并發(fā)癥的治療，降低死亡率，減少后遺癥。本文回顧性分析2010年6月-2011年6月收治住院的458例臨床診斷為重癥手足口病并發(fā)腦炎或脊髓炎患兒的頭顱及脊髓MRI表現(xiàn)，以提高對(duì)本病MRI征象的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

458例中男298例，女160例；年齡范圍為1月～10歲，年齡中位數(shù)為2歲。所有患兒均有發(fā)熱、皮疹等典型手足口病表現(xiàn)。起病1到5天后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。精神差254例(55.5%)，頭痛或嘔吐162例(35.4%)，嗜睡 135 例(29.5%)，抽搐 351例(76.6%)，下肢無力 7例 (1.5%)，小便失禁2例(0.4%)。肌力減低166例(36.2%)，頸抗陽性88例(19.2%)，病理征陽性 56 例(12.2%)。 18 例(3.9%)肺出血、肺水腫或循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

1.2 MRI檢查方法

采用西門子Avanto 1.5T磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行檢查，全部患兒進(jìn)行頭顱MRI平掃檢查，獲得橫斷位 T1WI、T2WI、FLAIR 及矢狀位 T2WI序列，層厚5.0 mm，層間距1.0mm。其中24例還進(jìn)行DWI檢查。5例患兒靜脈注射Gd-DTPA(0.1mmol/kg體重)后進(jìn)行頭顱MRI增強(qiáng)掃描。18例患兒同時(shí)進(jìn)行了脊髓MRI平掃檢查，常規(guī)采用MRI自旋回波序列成像，并獲得矢狀位T2WI、T1WI及橫斷位T2WI。全部患者在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)2周之內(nèi)進(jìn)行MRI檢查，平均5天?；純涸跈z查前口服10%水合氯醛(0.4 mL/kg體重)鎮(zhèn)靜后進(jìn)行檢查。11例患兒于5天至6月內(nèi)進(jìn)行頭顱(8例)或脊髓(3例)MRI復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組病例圖像由2位副高以上MRI醫(yī)師分別單獨(dú)閱片。統(tǒng)計(jì)分析方法：采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

458例重癥手足口病患兒的MRI檢查中，402例(87.8%)腦實(shí)質(zhì)或脊髓未見異常信號(hào)影，其中32例腦溝深寬，23例雙側(cè)側(cè)腦室顯示稍擴(kuò)張。56例(12.2%)發(fā)現(xiàn)腦部和/或脊髓病灶，其中49例發(fā)現(xiàn)腦干異常信號(hào)影，11例累及脊髓，其中4例同時(shí)累及腦干與脊髓(腰骶脊髓、頸髓各1例，2例同時(shí)累及頸髓與腰骶髓)。49例腦干病變中39例(79.6%)累及腦橋被蓋，32例(65.3%)累及延髓，20例(40.8%)累及相鄰小腦中腳或小腦齒狀核，11例 (22.4%)累及中腦，4例累及大腦半球腦實(shí)質(zhì)，包括大腦皮質(zhì)及白質(zhì)3例、胼胝體1例；8例伴有腦溝深寬。病變累及橋腦被蓋部的病灶厚度約為2～7 mm，平均4 mm，長(zhǎng)約 4～15 mm，24 例(49.0%)病變邊緣清晰，25例(51.0%)病變邊緣模糊，無明顯占位效應(yīng)。累及延髓的病變常呈對(duì)稱性類圓形病灶，部分病灶不規(guī)則。T2WI均表現(xiàn)為不同程度的高信號(hào)改變(圖1)；T1WI呈稍低信號(hào)14例 (29.79%)、等信號(hào)33例(70.21%)；FLAIR上呈低信號(hào)2例、等信號(hào)39例或稍高信號(hào)6例。14例DWI示病灶呈等信號(hào)19例、稍高信號(hào)5例。5例患兒注射Gd-DTPA進(jìn)行增強(qiáng)掃描，病灶未見明顯強(qiáng)化，幕上腦實(shí)質(zhì)、腦膜及室管膜均未見明顯異常強(qiáng)化灶。8例復(fù)查病例中6例病灶完全消失，2例延髓部仍可見對(duì)稱性T2WI高信號(hào)影。

11例脊髓病變中8例位于腰骶髓，其中1例向上累及胸髓，3例位于頸髓。脊髓炎病例均呈縱行長(zhǎng)條狀 T2WI高信號(hào)影，T1WI呈稍低信號(hào) 5例(45.45%)、等信號(hào) 6 例(54.55%)，邊緣清晰；橫斷位病灶呈對(duì)稱性類圓形，位于脊髓前角，脊髓無增粗(圖2)。腰骶髓的病灶長(zhǎng)約21～38 mm，平均28 mm，頸髓病灶長(zhǎng)約6～27 mm，平均16 mm，腰骶脊髓受累及的范圍常較頸髓更廣(t=3.79，P=0.004)。3例復(fù)查病例中仍可見脊髓前角對(duì)稱T2WI高信號(hào)影，但病變范圍明顯縮小(圖3)。

圖1 T2WI橋腦背部及延髓可見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊緣模糊.

圖2 頸髓及腰骶脊髓可見縱行長(zhǎng)條狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，橫斷位呈對(duì)稱性類圓形。

圖3 脊髓內(nèi)病變范圍較前明顯變小。

3 討論

手足口病是由EV71及CA16型等多種腸道病毒引起的急性傳染病，以發(fā)熱和手足口臀部皮疹為臨床特征，主要影響到學(xué)齡前兒童，一般臨床癥狀較輕，有自限性，病程5～7天，大多數(shù)病例1周內(nèi)痊愈。EV71病毒除了引起手足口病外，也可能會(huì)導(dǎo)致無菌性或病毒性腦膜炎、腦炎或脊髓炎，嚴(yán)重時(shí)可以引起死亡[1,2]。如果患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓等癥狀提示合并有腦炎發(fā)生；患兒出現(xiàn)大小便失禁、肢體活動(dòng)障礙、急性弛緩性麻痹提示合并脊髓炎[3]；應(yīng)進(jìn)行顱腦或脊髓MRI檢查。重癥患兒呼吸頻率、心率增快，血壓增高等急性呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)，這可能和廣泛的腦干損傷并導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫、肺出血等有關(guān)[4]。本組病例均有易驚、抽搐及肢體乏力等不同程度的神經(jīng)精神癥狀。18例患兒出現(xiàn)肺出血、肺水腫等呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。從發(fā)病機(jī)理上，腦炎、脊髓炎可能是病毒直接感染神經(jīng)細(xì)胞引起急性病毒性炎癥，或者是在病毒感染誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致急性脫髓鞘改變。表現(xiàn)為彌漫性或局灶性神經(jīng)元變性、壞死，白質(zhì)脫髓鞘改變，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，周圍血管炎性反應(yīng)等[5]。重癥手足口病并發(fā)腦炎的特征性病變部位是在延髓和橋腦后部，尤其是橋腦被蓋部，也可能累及中腦，以及雙側(cè)小腦齒狀核，僅少數(shù)病人還可累及丘腦、基底節(jié)和大腦。還可能累及頸髓前角及腰骶脊髓[2]。病變有可能先侵犯腦橋被蓋，然后向上累及整個(gè)中腦，部分重癥病例累及丘腦、基底節(jié)及大腦皮質(zhì)；向下則累及延髓，包括迷走神經(jīng)背核，孤束核，橄欖核，下橄欖核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。病變還可向后累及小腦齒狀核及小腦中腳。大腦炎患兒可見大腦半球非特異性長(zhǎng)T2信號(hào)。部分病例累及脊髓前角[3]。腸道病毒感染累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的這些好發(fā)部位的原因不明[7,8]。病變累及延髓與橋腦被蓋部的病灶厚度為2mm～7mm不等，平均4mm。病變邊緣欠清晰，無明顯占位效應(yīng)。病灶主要表現(xiàn)為T2WI高信號(hào)影，延髓部病灶橫斷位常表現(xiàn)為對(duì)稱性小斑片狀T2WI高信號(hào)影。本組49例中79.6%累及橋腦被蓋，65.3%累及延髓。本組發(fā)現(xiàn)部分病例除累及腦干外，可能累及大腦或小腦腦實(shí)質(zhì)。重癥手足口病并發(fā)脊髓炎的具體發(fā)病部位未見報(bào)道，但本組11例中8例位于腰骶段脊髓，3例位于頸髓，主要表現(xiàn)為累及多個(gè)椎體段的長(zhǎng)條形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界模糊，無明顯占位效應(yīng)。累及腰骶段脊髓的病變較頸髓病變范圍更廣，本組腰骶髓的病灶長(zhǎng)約21～38mm，頸髓病灶長(zhǎng)約6～27mm。病灶主要累及脊髓前角，橫斷位顯示呈對(duì)稱性小斑片狀T2WI高信號(hào)影信號(hào)，具有一定的特征性。腦干及脊髓病灶大多數(shù)是可逆的，重癥患者可能后遺軟化灶，隨訪磁共振成像中病灶呈腦脊液樣長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，壓水像呈低信號(hào)，反映了這些區(qū)域的組織壞死液化。本組11例復(fù)查的患兒中，6例腦干病灶病灶完全消失，2例延髓、3例脊髓受累病例仍表現(xiàn)為對(duì)稱性T2WI高信號(hào)影。

檢查方法上，T2WI能很好的顯示本病腦干及脊髓病灶，頭顱矢狀位T2WI不僅能顯示延髓及橋腦被蓋部病變，還能顯示上段頸髓受累情況，合并脊髓炎的病例矢狀位T2WI能很好的顯示病變的累及脊髓的節(jié)段，橫斷位可以很好的顯示脊髓的部位，因此對(duì)疑診為重癥手足口病并腦脊髓炎時(shí)應(yīng)常規(guī)采用矢狀位及橫斷位T2WI。T2WI上病灶顯示為不同程度的高信號(hào)；在T1WI上多數(shù)呈等信號(hào)，少數(shù)呈稍低信號(hào)；FLAIR呈低、等或高信號(hào)，DWI呈等或略高信號(hào)，ADC圖呈略高信號(hào)，DWI常無彌散受限的表現(xiàn)，這些信號(hào)特點(diǎn)與病程有關(guān)，與其他病毒性腦炎相似，無特異性征象[6]。

總之，重癥手足口病并發(fā)腦脊髓炎患兒MRI檢查能顯示腦部及脊髓病變的部位、范圍和嚴(yán)重程度，其表現(xiàn)具有特征性，對(duì)協(xié)助臨床治療、判斷預(yù)后均具有重要意義。

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