○賈曉清

（武漢科技大學(xué) 湖北 武漢 430081）

目前，我國社會保障制度在不斷完善，不論是城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險還是醫(yī)療保險都在進(jìn)步，然而大學(xué)生作為一個特殊的群體，卻成為被社會醫(yī)療保險遺忘的角落，其醫(yī)療保險一直是我國醫(yī)療保險體制中的“軟肋”。我國大學(xué)生醫(yī)療保險制度經(jīng)歷了單純的公費醫(yī)療到逐漸多樣化的發(fā)展過程。我國公費醫(yī)療制度建立于1952年，幾十年來，這一制度確實起到了很好的作用，但是隨著社會的發(fā)展，公費醫(yī)療制度已經(jīng)不能適應(yīng)新的形勢逐漸被社會醫(yī)療保險制度所取代。而我國的各高校內(nèi)仍沿用公費醫(yī)療，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著傳統(tǒng)公費醫(yī)療弊病的逐漸暴露，許多高校開始對大學(xué)生的醫(yī)療保險進(jìn)行多樣化的嘗試，主要有聯(lián)合保險公司開設(shè)商業(yè)保險，建立互助基金等。所以，本文對大學(xué)生醫(yī)療保險的制度建設(shè)提出問題分析和建議對策。

國內(nèi)學(xué)者從上世紀(jì)90年代末開始大學(xué)生公費醫(yī)療改革方面的研究，但當(dāng)時城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是改革的焦點，大學(xué)生醫(yī)療保險沒有受到普遍關(guān)注。目前，大多數(shù)研究都是對大學(xué)生醫(yī)療保障現(xiàn)狀的描述，進(jìn)而提供初步的建議或方案。

一、大學(xué)生醫(yī)療保險現(xiàn)狀描述與問題分析

以前，我國大學(xué)生的醫(yī)療保障主要限于公費醫(yī)療制度給予一定比例的醫(yī)療費用補(bǔ)償。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，疾病模式和醫(yī)療模式都發(fā)生了變化，大學(xué)生對健康的追求也轉(zhuǎn)變?yōu)樯怼⑿睦砗蜕鐣耐昝罓顟B(tài)。大學(xué)生的醫(yī)療保障成為各級政府、教育行政部門、高等院校、學(xué)生及社會關(guān)注的焦點。

1、公費醫(yī)療的運行現(xiàn)狀及面臨問題

目前，我國大學(xué)生享受的公費醫(yī)療制度是從1953年開始實施的，其覆蓋對象是國家統(tǒng)招的全日制計劃內(nèi)大學(xué)生和研究生。不少學(xué)校參照國家標(biāo)準(zhǔn)自行負(fù)擔(dān)，不同的學(xué)校通常采用不同的支付方式。我國現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)療保障制度面臨著一系列的問題。具體表現(xiàn)如下：公費醫(yī)療制度存在公費醫(yī)療資金供給短缺、資金承受能力普遍不足的情況；公費醫(yī)療的主要問題集中在校醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和轉(zhuǎn)診上；貧困大學(xué)生的增加，使得高校大學(xué)生的公費醫(yī)療經(jīng)費更顯不足；現(xiàn)有大學(xué)生公費醫(yī)療制度設(shè)計上的缺失。

在公費醫(yī)療制度下，大學(xué)生的道德往往受到挑戰(zhàn)。在高校中存在著大量的“無病看醫(yī)、無病取藥”現(xiàn)象。一方面，確實是身體不適需要咨詢而看醫(yī)生，而去拿藥。但也有一部分大學(xué)生是借助公費醫(yī)療的便利為家人咨詢、為家人取藥。這不僅加重了學(xué)校醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作量，更是造成了學(xué)校醫(yī)療資源的外流和一定程度上的浪費。

2、大學(xué)生投保商業(yè)醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及問題分析

為了支付大額費用，現(xiàn)在全國各地許多大學(xué)生都在嘗試著采用各種方法對現(xiàn)有的高校醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革，倡導(dǎo)學(xué)生購買商業(yè)性健康保險成了首選。大學(xué)生參加商業(yè)醫(yī)療保險主要分兩種情況，一是由學(xué)校與商業(yè)醫(yī)療保險公司合作開設(shè)的針對在校學(xué)生的半商業(yè)性質(zhì)醫(yī)療保險，另一種是學(xué)生私人投的純商業(yè)醫(yī)療保險，在大學(xué)生醫(yī)療保險體系中只討論前者。但是這樣的方式參保范圍不夠廣，賠付也有限。

在學(xué)生自愿的前提下，積極鼓勵在校大學(xué)生參加醫(yī)療商業(yè)保險，我們概括為“公費醫(yī)療+商業(yè)健康保險”的模式?，F(xiàn)有針對在校大學(xué)生的商業(yè)醫(yī)療保險僅限于住院醫(yī)療，并限定了病種及最高賠付金額。同時，由于商業(yè)保險必須追求一定比例的利潤空間，加之銷售過程中存在著諸多不規(guī)范現(xiàn)象，使得此類產(chǎn)品整體價格較高。因此，必須建立一個完善的大學(xué)生個人保障體系，來解決大學(xué)生保障水平低的問題。

大學(xué)生醫(yī)療保險本質(zhì)上應(yīng)該屬于一種政策性保險，但是我國現(xiàn)在實施的大學(xué)生醫(yī)療保險體制恐怕并不能完全劃定在政策性基本保險的范圍內(nèi)，這是因為各地各校標(biāo)準(zhǔn)不一，缺乏社會化的基本保障。

二、完善大學(xué)生醫(yī)療保險的對策和建議

1、大學(xué)生醫(yī)療保險的國際經(jīng)驗借鑒

西方國家的社會保障體系已成熟，大學(xué)生是無收入的群體，他們的醫(yī)療保障問題基本上由政府承擔(dān)主體責(zé)任。無論是歐美、日本等高等教育發(fā)達(dá)國家，還是印度、巴西等一些與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)膰?，都秉持“全民性醫(yī)療保險”的理念，對大學(xué)生也都有較為完善的醫(yī)療保險制度。以美國為例，美國大學(xué)生在享受社會醫(yī)療保險的同時，還積極參加商業(yè)醫(yī)療保險；學(xué)生醫(yī)療費的支付手續(xù)簡便，醫(yī)療費由保險公司或社會保險機(jī)構(gòu)向醫(yī)院直接支付；就醫(yī)選擇多樣，保費支付方式靈活，醫(yī)療保險的保障范圍廣泛。德國是世界上第一個以社會立法實施社會保障制度的國家。德國大學(xué)生醫(yī)療保險有如下特點：高校所有學(xué)生全部參加法定醫(yī)療保險；醫(yī)療費的支付是由保險公司或者社會保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接進(jìn)行的，這樣醫(yī)院就會及時治療，避免了醫(yī)療保險“雨后送傘”的情況；保費支付方式靈活，就醫(yī)選擇多樣，保障范圍極其廣泛，學(xué)生保費和參保后享受的待遇都是法定的。

2、完善大學(xué)生社會醫(yī)療保險制度的對策

大學(xué)生是一個國家中具有較高人力資本的群體，更是一個國家興旺發(fā)達(dá)的根基所在。考慮到大學(xué)生群體的特殊性（非勞動者）、地域性（高校的分布比較集中，且多在大中城市）和管理體制歷史的傳統(tǒng)（享受與國家工作人員一樣的公費醫(yī)療），大學(xué)生醫(yī)療社會保險制度應(yīng)獨立于目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立由國家勞動和社會保障部門統(tǒng)一管理，但基金獨立并封閉運行、省級統(tǒng)籌、屬地化管理的新型的社會醫(yī)療保險制度。其中，較為可行的模式是實行強(qiáng)制性和自愿性相結(jié)合，以社會基本醫(yī)療保險為主體，不同層次的商業(yè)保險為輔助，重癥醫(yī)療救助為補(bǔ)充的多元化的大學(xué)生醫(yī)療保障體系。因此，我們提出以下構(gòu)想。

（1）健全基本的社會醫(yī)療保險體系。大學(xué)生基本醫(yī)療保險體系必須納入法律制度，使其透明化、穩(wěn)定化，在全國有一個統(tǒng)一的基本標(biāo)準(zhǔn)，并允許各地各高校根據(jù)實際情況有一些靈活的做法。大學(xué)生醫(yī)療保險作為社會保險的一個重要組成部分，應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)社會保險的一般特性：在基本醫(yī)療基金的籌集上，主張結(jié)合大學(xué)生醫(yī)療保險的特征，參考城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的方式用“統(tǒng)賬結(jié)合”的方式。此外，支付方式也應(yīng)以統(tǒng)籌基金和個人賬戶為基礎(chǔ)，建議一般門診由個人賬戶支付，住院費用由統(tǒng)籌基金支付，但對一些門診治療費用較高的病種可以納入統(tǒng)籌基金支付范圍。同時，基于統(tǒng)籌基金支付能力以及設(shè)立目的的考慮，應(yīng)當(dāng)設(shè)定一定的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

（2）建立多層次的商業(yè)保險。大學(xué)生醫(yī)療保險僅僅是大學(xué)生醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，在積極做好這項工作的同時，大學(xué)生醫(yī)療保險社會化的另一重要一步就是商業(yè)保險公司參與運作，學(xué)校應(yīng)該引入競爭機(jī)制選擇商業(yè)保險公司承擔(dān)學(xué)生醫(yī)療保險，選擇最優(yōu)的學(xué)生醫(yī)療保險制度，最大限度地保障學(xué)生的利益，這樣也有助于建立商業(yè)保險的誠信機(jī)制。但是，我們提倡的針對大學(xué)生的商業(yè)醫(yī)療保險不同于目前一些院校單純辦理的商業(yè)醫(yī)療保險，由于這些商業(yè)保險公司主要追求經(jīng)濟(jì)效益，在保險過程中容易產(chǎn)生道德風(fēng)險和逆向選擇；其次，商業(yè)醫(yī)療保險屬自愿參保，難以保證全員參保。大學(xué)生醫(yī)療保險具有公益性，福利性、強(qiáng)制性和社會共濟(jì)性，單純的商業(yè)醫(yī)療保險無法做到，因此，需要進(jìn)一步完善我國的保險市場，規(guī)范保險操作。政府對于提供這類學(xué)生保險的公司給予一定的優(yōu)惠或補(bǔ)助，使其拓展大學(xué)生醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，提供更大選擇的余地，鼓勵其為大學(xué)生提供相對低廉的保險服務(wù)，提高大學(xué)生參與商業(yè)保險的積極性，從而在整體上切實提高對大學(xué)生的醫(yī)療服務(wù)水平，為大學(xué)生醫(yī)療提供有力的保障，從而能夠滿足學(xué)生多層次的醫(yī)療保障需求。

（3）建立重大疾病專項救助基金。對于那些未參加自愿型商業(yè)保險的學(xué)生，尤其是家庭貧困者，一旦發(fā)生重大疾病，往往無力承擔(dān)巨額的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險最高限額以上的部分沒有著落，導(dǎo)致病情延誤甚至造成更嚴(yán)重的后果。為了避免或盡量減少這種情況的發(fā)生，因此，有必要建立專門幫助貧困生的重大疾病專項救助基金。毫無疑問，資金的來源問題是建立大學(xué)生醫(yī)療救助制度的關(guān)鍵。重大疾病專項救助基金的籌資方式可以是多樣化的，幾種可能的籌資途徑為：增強(qiáng)大學(xué)生之間的互助共濟(jì)意識；政府財政撥款；社會捐款；借鑒彩票方式，靈活籌集資金；完善與大學(xué)生醫(yī)療救助相關(guān)的法律，制定相關(guān)的政策和法規(guī)。

總之，大學(xué)生醫(yī)療保障體系應(yīng)由國家為主導(dǎo)，統(tǒng)籌規(guī)劃，周密安排，在構(gòu)建大學(xué)生基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，盡快建立大學(xué)生大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度。其中，大病醫(yī)療保險建立大病醫(yī)療基金，作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充；醫(yī)療救助制度主要面對特困生和醫(yī)療費用支出超出大病醫(yī)療基金的大學(xué)生。最后，考慮到商業(yè)保險自身所具有的贏利性和“市場失靈”等特性，要適度引導(dǎo)商業(yè)醫(yī)療保險進(jìn)入大學(xué)生補(bǔ)充保險市場。大學(xué)生基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險將構(gòu)成一個多層次、立體的，可以滿足多方需求，覆蓋全體大學(xué)生的醫(yī)療保障體系。

三、結(jié)束語

近些年來，我省各級政府切實關(guān)注民生，高度重視做好醫(yī)療保障工作，相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保障的制度全覆蓋，將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，從制度上解決大學(xué)生醫(yī)療保障問題，既有利于健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，又有利于提高大學(xué)生醫(yī)療保障水平，減輕學(xué)校和學(xué)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障具有重要意義。

將大學(xué)生納入“全民醫(yī)?！斌w系是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工作，需要逐步推進(jìn)。本文主要通過對我國大學(xué)生醫(yī)療制度背景和變遷的分析，總結(jié)出現(xiàn)有大學(xué)生以公費醫(yī)療為主的保險制度中的突出問題，并在現(xiàn)狀分析的基礎(chǔ)上，提出大學(xué)生醫(yī)療保險制度社會化的可行性模式，本文缺乏實證研究，這與所掌握的數(shù)據(jù)資料非常有限直接相關(guān)，希望在此基礎(chǔ)上可對該問題提供進(jìn)一步的實際解決方案。

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