李向東,周靈飛,馬雙慰,鮮渝斌

(重慶市第九人民醫(yī)院胸心外科 400700)

多發(fā)傷多由車禍、高處墜落、塌方等所致,傷情復(fù)雜、容易漏診,傷情變化快、病死率高。創(chuàng)傷性膈肌破裂(Traumatic diaphragmatic rupture,TDR)和創(chuàng)傷性膈疝(Traumatic diaphragmatic hernia,TDH)的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,易誤診或漏診,在多發(fā)傷患者中誤診、漏診率更高。本院2000年1月至2010年12月共收治多發(fā)傷合并創(chuàng)傷性膈疝患者32例,其中14例患者漏診,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例中,男11例,女 3例;年齡18～72歲,平均42.3歲。損傷原因:車禍傷6例,煤礦塌方 3例,刀刺傷1例(傷口位于左上腹),高處墜落傷3例,擠壓傷1例。膈疝左側(cè)者10例,右側(cè)者4例。多發(fā)損傷部位:多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑卣?例,腹腔臟器損傷者6例(脾破裂3例,肝臟破裂1例,腸破裂2例),骨盆骨折者1例,下肢骨折者3例,腦外傷2例,其中入院時(shí)即合并輕-中度創(chuàng)傷性休克者共 9例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者中,突出表現(xiàn)為合并傷的臨床表現(xiàn),膈疝的臨床表現(xiàn)不明顯。6例出現(xiàn)胸痛、輕度呼吸困難,(其中2例合并多發(fā)性肋骨骨折,1例合并下肢骨折,1例合并骨盆骨折,2例為腦外傷患者);2例僅出現(xiàn)呼吸不暢感,而無(wú)發(fā)紺、SpO2下降等表現(xiàn)(其中2例均為合并下肢骨折);4例出現(xiàn)腹肌緊張,而無(wú)壓痛及反跳痛(其中脾破裂3例,肝臟破裂1例);2例腸破裂表現(xiàn)為典型腹膜刺激征,而缺乏膈疝相應(yīng)表現(xiàn)。

1.3 診斷與治療方法 14例入院時(shí)均全部漏診膈疝。其中,10例患者在入院24 h內(nèi)經(jīng)胸片、CT、床旁B超等檢查明確診斷;2例合并下肢骨折、僅出現(xiàn)呼吸不暢感者因癥狀持續(xù)不緩解,入院后第3天CT檢查明確膈疝;2例腸破裂患者傷后4 h內(nèi)剖腹探查發(fā)現(xiàn)有膈疝。本組患者的膈疝均手術(shù)治療[1],先處理有手術(shù)指針的合并傷,再還納疝入臟器后,用粗絲線直接縫合損傷膈肌。其中,經(jīng)腹切口9例,經(jīng)胸切口4例,胸腹聯(lián)合切口1例。左側(cè)膈疝10例中,胃網(wǎng)膜疝入 5例,脾臟、胃疝入 3例,腸管疝入2例;右側(cè)膈疝4例均為肝臟疝入。

2 結(jié) 果

多發(fā)傷合并TDH共14例患者入院時(shí)漏診,患者及時(shí)手術(shù)治療,均治愈或好轉(zhuǎn)出院,無(wú)死亡病例。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制 TDH指創(chuàng)傷后腹腔臟器經(jīng)破裂的膈肌疝入胸膜腔。膈肌破裂不一定形成 TDH,但 TDH一定伴有膈肌破裂。Asensio在1579年通過(guò)尸檢最早報(bào)道了鈍性暴力所致的膈肌破裂。Hildanus[2]在1646年對(duì)TDH進(jìn)一步進(jìn)行了報(bào)道和描述。本病臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,容易誤診、漏診,進(jìn)而影響治療和療效。近年來(lái),隨著機(jī)械化程度的提高和交通運(yùn)輸?shù)脑黾?其發(fā)病率有增多趨勢(shì)。

TDH主要因胸腹部閉合性損傷或因刀刺傷、槍彈穿透?jìng)斐呻跫∑屏?腹內(nèi)臟器疝入胸腔內(nèi)而引起,由于胸膜腔為負(fù)壓,疝入的臟器很容易發(fā)生嵌頓,因此,早期診斷尤為重要。

Glinz[3]統(tǒng)計(jì) 1 845例 TDH,左側(cè)占 84.6%,右側(cè)占14.1%,雙側(cè)占 1.3%。Shah等[4]將980例 TDH,1 000個(gè)部位的損傷,根據(jù)部位將TDH分為4型。Ⅰ型為左側(cè)膈疝685例(68.5%);Ⅱ型為右側(cè)膈疝242例(24.2%);Ⅲ型為雙側(cè)膈疝 15例(1.5%);Ⅳ型為心包內(nèi)疝 9例(0.9%);還有49例無(wú)記載不能分型(4.9%)。本組左側(cè)膈疝占71.42%,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與左側(cè)膈肌后半部組織較薄弱有關(guān)。

3.2 漏診原因分析 TDH發(fā)病率不高,僅占胸外傷的0.8%～2.5%,占胸腹聯(lián)合傷4.5%[5],早期漏診率高,近年文獻(xiàn)報(bào)道誤診率達(dá) 35%～71.4%[6]。本組漏診 14例,漏診率43.7%,分析漏診原因如下。

3.2.1 主觀原因 接診醫(yī)生缺乏對(duì)TDH的深入了解,在接診時(shí)思路受限,接診者滿足于合并傷的診斷和處理,合并傷的存在解釋了所有癥狀和體征,往往在初期造成漏診。Listopadzki等[7]指出,保持高度警惕性是避免TDR漏診和誤診的重要措施。

3.2.2 TDR的癥狀和體征缺乏特異性,尤其是疾病的早期階段,在未發(fā)生膈疝之前往往被其他合并傷癥狀所掩蓋[8-9]。Grimes[10]將 TDH分為三期,指出在急性期(acute phase),約1/3的患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn),低血壓、休克、呼吸困難和顱腦外傷昏迷,有意識(shí)的患者常主訴腹痛、胸痛,常伴有多發(fā)性肋骨骨折、骨盆骨折、股骨骨折、胸腰椎骨折,肝、脾、腎、肺、胃和腸管的破裂,上述嚴(yán)重癥狀和體征常掩蓋了TDR,漏診及誤診率極高;在潛伏期仍約有15%的患者在此期內(nèi)不能明確診斷,延誤診斷達(dá)數(shù)年或數(shù)十年。梗阻期時(shí)疝入胸腔的胃腸道器官發(fā)生梗阻、缺血、壞死,表現(xiàn)突出,但梗阻期出現(xiàn)的時(shí)間可快可慢,從TDR后數(shù)小時(shí)到數(shù)十年不等,容易導(dǎo)致早期誤診。

3.2.3 本組患者均為多發(fā)傷,合并傷的存在嚴(yán)重掩蓋了TDH的表現(xiàn)。TDR和TDH經(jīng)常是多發(fā)傷或復(fù)合傷的合并損傷,van Vugt等[11]的回顧性分析表明,在鈍性損傷致 TDR和TDH時(shí),經(jīng)常伴有多發(fā)性肋骨骨折、骨盆骨折、股骨骨折、胸腰椎骨折,肝、脾、腎、胃、腸破裂,腹膜后血腫,創(chuàng)傷性休克或失血性休克。銳性刀刺傷和火器穿透?jìng)幕颊?也多數(shù)伴有血、氣胸,急性腹膜炎和胸、腹臟器損傷。

3.3 診斷體會(huì) TDR和TDH由于傷情程度不同,致傷原因不同,臨床表現(xiàn)不盡一致,給早期診斷帶來(lái)一定困難。通過(guò)本組病例回顧,作者認(rèn)為采取如下措施有利于提高早期診斷率:

3.3.1 提高警惕,對(duì)多發(fā)傷患者應(yīng)高度重視,想到 TDR和TDH的存在。

3.3.2 認(rèn)真、仔細(xì)的常規(guī)查體,并在多發(fā)傷患者入院后查看患者時(shí)重復(fù)仔細(xì)查體,是防止漏診、誤診的一道重要而易于實(shí)施的關(guān)卡。對(duì)胸部、上腹部損傷患者,嚴(yán)密觀察生命體征及胸腹部臨床體征的變化,對(duì)胸廓不對(duì)稱、一側(cè)胸部飽滿、叩診呈鼓音或濁音、呼吸音減弱,并聞及腸鳴音即可初步診斷。

3.3.3 對(duì)胸腹部合并傷的患者常規(guī)進(jìn)行胸片及腹部超聲檢查,對(duì)胸片及腹部超聲結(jié)果異常的患者及時(shí)行CT檢查。本組中10例患者即是通過(guò)入院24 h內(nèi)的常規(guī)胸片、CT、床旁B超檢查明確診斷的。在胸片上,患側(cè)膈肌升高,膈肌弓形影像,膈肌水平上出現(xiàn)新異影像,如氣泡或致密影,心臟、縱隔移位,胸腔內(nèi)有胃腸影,肺壓縮造成肺不張、膈肌影像模糊等,應(yīng)高度疑診膈疝。有文獻(xiàn)報(bào)道,螺旋CT對(duì)膈肌損傷診斷的價(jià)值高[12],李海和邱乾德[13]報(bào)道,螺旋CT檢查明顯優(yōu)于平片和胃腸鋇劑造影,正確率95.5%,能清晰地分辨病變和疝入的腸段、網(wǎng)膜、肝脾腎實(shí)質(zhì)性臟器。近年來(lái)出現(xiàn)床旁B超檢查具有簡(jiǎn)單,無(wú)創(chuàng)并可重復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn),尤其對(duì)于多發(fā)傷、不易搬動(dòng)或者搬動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)大的患者尤為適用,膈肌破裂或膈疝時(shí)聲像圖上可見(jiàn)膈肌連續(xù)性中斷,并可判明疝入胸內(nèi)的肝和脾[14]。

3.3.4 對(duì)胸腹創(chuàng)傷患者手術(shù)探查時(shí)要有診斷意識(shí),不能遺漏膈肌的探查。手術(shù)后仍漏診的患者,常常更容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛,手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)遵循全面、有序的探查原則,逐一探查各部位,避免遺漏。

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