任姜汶綜述,何婭妮審校

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院/野戰(zhàn)外科研究所腎內(nèi)科,重慶400042)

病毒性肝炎是血液透析的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,維持性血液透析患者屬肝炎病毒感染的高危人群,以往認(rèn)為乙型肝炎是維持性血液透析患者的主要肝炎類型,但近15年來(lái)乙型肝炎的感染率大幅度下降,而丙型肝炎病毒感染日益受到重視,現(xiàn)將其基本特征和防護(hù)措施總結(jié)如下。

1 血液透析患者丙型肝炎感染的流行病學(xué)特征

丙型肝炎(Hepatitis C virus,HCV)是維持性血透患者中最為常見(jiàn)的感染性疾病之一。血透患者HCV感染發(fā)生率比普通人群高5倍[1]。世界范圍內(nèi),各個(gè)國(guó)家血液透析(HD)患者HCV血清學(xué)陽(yáng)性發(fā)生率各異,文獻(xiàn)報(bào)道為1.9%(斯洛文尼亞人,1999)至 80%(塞內(nèi)加爾,2001)[2],荷蘭3.4%[3]、英國(guó)4%[4]、德國(guó) 6.1%[5]、比利時(shí) 6.8%[6]、美國(guó) 7%～ 23.3%[7-11]、希臘10%～ 29%[12-14]、瑞典11%[15]、法國(guó)16.3%[16]、利比亞20.5%[17]、意大利22.5%～32.1%[18-19]、波斯尼亞和黑塞哥維那59%[20]、科威特71%[4]。在中國(guó)上海,血液透析(血透)患者HCV患病率14%[21]。1998～2006年,美國(guó)血液凈化中心曾4次發(fā)生HCV感染爆發(fā),發(fā)生率為7%～23.3%[7-11]。中國(guó)衛(wèi)生部2003年通報(bào),某省血液凈化中心47名患者20名感染HVC?？笻CV抗體陰性而RT-PCR檢測(cè)HCV-RNA陽(yáng)性被定義為隱匿性HCV感染。研究表明血液凈化中心隱匿性HCV發(fā)生率可高達(dá)45%,但目前尚無(wú)大樣本多中心隱匿性HCV的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

HCV與其他RNA病毒一樣,在復(fù)制過(guò)程中發(fā)生突變導(dǎo)致了基因的異質(zhì)性,HCV有6種基因型,70多種亞型,這種變異的結(jié)果使其不能被本來(lái)存在的抗體識(shí)別,從而導(dǎo)致HCV的持續(xù)感染,而且在自然感染后也不能避免再感染。由于HCV的異質(zhì)性,HCV疫苗的研發(fā)也一直不盡如人意,這使HCV感染的高危人群缺乏有效的預(yù)防措施。此外,尿毒癥患者感染HCV后病情進(jìn)展更快,約20%左右的慢性HCV感染患者將會(huì)發(fā)生肝纖維化,4%～5%的患者發(fā)展為肝細(xì)胞癌,使血透患者生活質(zhì)量下降和腎移植患者存活率降低,血透患者感染HCV后死亡風(fēng)險(xiǎn)性較未感染HCV的患者高1.4倍。因此,HCV感染仍然是血液凈化中心應(yīng)高度重視的問(wèn)題。

2 血液透析患者丙型肝炎病毒傳播的危險(xiǎn)因素和主要途徑

HCV感染的途徑除了經(jīng)輸血途徑以外,主要為經(jīng)皮膚、黏膜、血液和體液接觸,如性生活,注射途徑等。世界范圍內(nèi)多次血液凈化中心HCV爆發(fā)中,慢性HCV感染患者都被證實(shí)為病毒傳播的來(lái)源。分子檢測(cè)證實(shí)慢性HCV患者與機(jī)會(huì)感染HCV的透析患者病毒基因序列一致,表明HCV陰性HD患者與慢性HCV感染患者間的密切接觸是HCV傳播的主要原因。研究發(fā)現(xiàn),在慢性HCV患者治療之后立即在同一臺(tái)透析機(jī)上為下一位患者進(jìn)行治療,后者感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)性增高2.6倍。透析預(yù)后與實(shí)踐研究(DOPPS)的結(jié)果表明,透析齡、黑人、男性、糖尿病、腎移植、乙型肝炎患者和藥物濫用等是血透患者感染HCV的主要危險(xiǎn)因素。透析齡是HVC血清學(xué)陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素,透析齡大于3年的患者,感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)性增加5.4倍[22],是否對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的感染控制訓(xùn)練與HCV傳播的風(fēng)險(xiǎn)性密切相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn),在透析時(shí)接受靜脈注射促紅素的患者感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)性增加2.7倍。

血液凈化中心HCV的傳播途徑包括:(1)透析裝置污染。理論上,HCV感染患者HCV可穿透透析器膜污染引流管和透析液回路,造成其他透析患者感染,這種傳播方式需要第二輪透析時(shí)出現(xiàn)反超濾才有可能發(fā)生。由于HCV病毒直徑40～60 nm,顯著大于多數(shù)透析器孔徑(7 nm),通常情況下這種污染不會(huì)發(fā)生,除非透析器破膜或透析期間透析膜微結(jié)構(gòu)或孔徑發(fā)生變化,或者HCV-RNA片段可以導(dǎo)致HCV污染,因此超濾液和透析液造成HCV污染的觀點(diǎn)尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道抗HCV抗體陰性的患者在共用HCV患者血透機(jī)后抗HCV抗體轉(zhuǎn)為陽(yáng)性,故目前認(rèn)為,透析機(jī)器內(nèi)部回路污染可能是HCV傳播的途徑之一。(2)透析器復(fù)用。在透析器清洗過(guò)程中未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)清洗流程,或血液凈化中心未設(shè)立陽(yáng)性清洗間都可造成HCV交叉污染。(3)醫(yī)務(wù)人員和操作相關(guān)的污染。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),在血液凈化中心采集的740個(gè)標(biāo)本中,可檢出血紅蛋白的標(biāo)本占 11%,可檢出HCV-RNA的標(biāo)本占7%[23],說(shuō)明血液凈化中心是血液和HCV污染的高危環(huán)境。研究還發(fā)現(xiàn),血液凈化中心嚴(yán)格遵守患者診療和護(hù)理后進(jìn)行手清潔消毒的醫(yī)護(hù)人員比例為35%～39%,立即脫去手套的比例為29%～37%,護(hù)/患比例過(guò)低是手消毒比例低和環(huán)境血紅蛋白檢出率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]。因此,血液凈化中心透析設(shè)備消毒不嚴(yán)、護(hù)/患比例低、醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝炎病毒防控規(guī)范的了解不夠和執(zhí)行不力而導(dǎo)致患者護(hù)理環(huán)境或醫(yī)療器械的血液污染是HCV爆發(fā)的主要原因。在感染監(jiān)控檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題包括未堅(jiān)持常規(guī)對(duì)透析操作臺(tái)和機(jī)器表面進(jìn)行擦拭消毒,護(hù)士在可能被污染的區(qū)域(如移動(dòng)推車(chē)或透析操作臺(tái))而不是在清潔的藥物配置間準(zhǔn)備靜脈注射的藥品,使用同一個(gè)移動(dòng)推車(chē)分發(fā)清潔和污染護(hù)理物品,使用同一個(gè)藥品推車(chē)準(zhǔn)備靜脈注射用藥,使用同一個(gè)EPO安瓿給多個(gè)患者注射。HCV室溫下可在物體表面存活至少48 h,透析用污物桶(收集血-污染液體)未及時(shí)清空,機(jī)器或所有可能被血漬污染的區(qū)域未及時(shí)消毒都可導(dǎo)致HCV在血液凈化中心傳播。醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行手的清潔消毒以及診療活動(dòng)后未及時(shí)更換手套都可能成為HCV傳播的媒介。此外,一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),出國(guó)旅游的HD患者在HCV感染率較高的貧窮國(guó)家血液凈化中心接受透析治療是感染HCV的途徑之一,并可能作為傳染源導(dǎo)致患者居住地血液凈化中心的輸入性HCV傳播[24]。

3 減少血液透析患者丙型肝炎感染的措施

3.1 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)肝炎病毒感染途徑及危害性的認(rèn)識(shí)和防范意識(shí) 進(jìn)入血液凈化中心工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性的強(qiáng)化崗前訓(xùn)練,應(yīng)定期(半年至1年)監(jiān)測(cè)肝炎病毒標(biāo)志物,具有傳染性的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)調(diào)離透析中心,防止交叉感染。對(duì)乙型肝炎檢測(cè)陰性的透析室工作人員應(yīng)當(dāng)預(yù)防性接種乙型肝炎疫苗。工作人員進(jìn)入透析室內(nèi)應(yīng)著工作服,穿專用工作鞋,戴帽子口罩,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。使用一次性注射器、穿刺針及血管路。接觸患者時(shí)應(yīng)戴手套,由于手套可通過(guò)接觸被陽(yáng)性患者的血污染的表面而被污染,故給患者穿刺前,不應(yīng)接觸任何環(huán)境表面;另外,每穿刺一個(gè)患者必須更換一副手套,以避免交叉感染。對(duì)照研究證實(shí)透析護(hù)士的手在病毒交叉感染和傳播中的作用,提出透析護(hù)士勤換手套具有重要的隔離保護(hù)意義。有研究發(fā)現(xiàn)[25],在嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施的情況下,血液透析室工作人員尤其是接觸HCV陽(yáng)性患者的工作人員手上仍可存在HCV-RNA,因此應(yīng)避免醫(yī)護(hù)人員在隔離區(qū)和非隔離區(qū)之間相互流動(dòng)。

3.2 強(qiáng)化血液透析HCV陽(yáng)性患者的監(jiān)控、隔離和治療 新患者進(jìn)入透析治療時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)丙型肝炎和乙型肝炎感染情況(建議同時(shí)查血清乙型肝炎5項(xiàng)和HBV-DNA,抗-HCV和HCV-RNA檢測(cè)),若已有HCV感染的患者應(yīng)與沒(méi)有感染的患者分開(kāi)透析以免交叉感染。同時(shí)感染HBV和HCV的患者也應(yīng)該分開(kāi)透析及專用透析機(jī);對(duì)于肝炎病毒感染者應(yīng)使用專用的醫(yī)療器具,如血壓表、聽(tīng)診器、止血帶、止血鉗等。非一次性用品每次使用前均應(yīng)清洗或消毒。提倡透析器、管路一次性使用,如需重復(fù)使用必須嚴(yán)格遵循相關(guān)的復(fù)用程序。對(duì)HCV感染的血透患者給予α-干擾素抗病毒治療,HCV基因型為1b型的患者對(duì)抗病毒療法反應(yīng)欠佳[26]。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境隔離消毒制度 嚴(yán)格按隔離區(qū)、半隔離區(qū)、非隔離區(qū)來(lái)安置患者,規(guī)范化安排工作程序,盡量減少人員不必要的走動(dòng),禁止家屬和非工作人員進(jìn)入血液透析室;嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)(處理和存儲(chǔ)藥物)和污染區(qū)(處理血標(biāo)本、使用后的透析器等)以減少污染。在兩班血液透析之間和透析結(jié)束后,清潔和消毒透析單元,包括器械、共同使用的小桌、地面、桌面和透析機(jī),尤其注意消毒透析機(jī)控制面板以及經(jīng)常接觸的可能被血液污染的表面;及時(shí)更換床單、被罩。并要開(kāi)窗通風(fēng),定時(shí)紫外線消毒空氣,對(duì)污染物要及時(shí)妥善處理。

[1] Thompson ND,Novak RT,Datta D,et al.Hepatitis C Virus Transmission in Hemodialysis Units:Importance of Infection Control Practices and Aseptic Technique.Infect Control[J].Hosp Epidemiol,2009,30(9):900-903.

[2] Seyed-Moayed Alavian.A shield against a monster:hepatitis C in hemodialysis patients[J].World J Gastroenterol,2009,15(6):641-646.

[3] Schneeberger PM,Keur I,van Loon AM,et al.The prevalence and incidence of hepatitis C virus infections among dialysis patients in the Netherlands:a nationwide prospective study[J].J Infect Dis,2000,182(5):1291-1299.

[4] Wreghitt TG.Blood-borne virus infections in dialysis units--a review[J].Rev Med Virol,1999,9(2):101-109.

[5] Hinrichsen H,Leimenstoll G,Stegen G,et al.Prevalence and risk factors of hepatitis C virus infection in haemodialysis patients:a multicentre study in 2796 patients[J].Gut,2002,51(3):429-433.

[6] Jadoul M,Poignet JL,Geddes C,et al.The changing epidemiology of hepatitis C virus(HCV)infection in haemodialysis:European multicentre study[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19(4):904-909.

[7] Kelley VA,Everett-Kitchens J,Brannon LE,et al.Lack of seronegative hepatitis C virus infections in patients with chronic renal failure[J].T ransplantation,2002,74(10):1473-1475.

[8] Kalantar-Zadeh K,Miller LG,Daar ES.Diagnostic discordance for hepatitis C virus infection in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2005,46(2):290-300.

[9] Saab S,Martin P,Brezina M,et al.Serum alanine aminotransferase in hepatitis c screening of patients on hemodialysis[J].Am J Kidney Dis,2001,37(2):308-315.

[10]Kalantar-Zadeh K,Kilpatrick RD,McAllister CJ,et al.Hepatitis C virus and death risk in hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol,2007,18(5):1584-1593.

[11]Sivapalasingam S,Malak SF,Sullivan JF,et al.High prevalence of hepatitis C infection among patients receiving hemodialysis at an urban dialysis center[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2002,23(6):319-324.

[12]Rigopoulou EI,Stefanidis I,Liaskos C,et al.HCV-RNA qualitative assay based on transcription mediated amplification improves the detection of hepatitis C virus infection in patients on hemodialysis:results from five hemodialysis units in central Greece[J].J Clin Virol,2005,34(1):81-85.

[13]Garinis G,Spanakis N,Theodorou V,et al.Comparison of the enzyme-linked immunosorbant assayⅢ,recombinant immunoblot third generation assay,and polymerase chain reaction method in the detection of hepatitis C virusinfection in haemodialysis patients[J].J Clin Lab Anal,1999,13(3):122-125.

[14]Sypsa V,Psichogiou M,Katsoulidou A,et al.Incidence and patterns of hepatitis C virus seroconversion in a cohort of hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2005,45(2):334-343.

[15]Almroth G,Ekermo B,Mansson AS,et al.Detection and prevention of hepatitis C in dialysis patients and renal transplant recipients.A long-term follow up(1989-January 1997)[J].J Intern Med,2002,251(2):119-128.

[16]Salama G,Rostaing L,Sandres K,et al.Hepatitis C virus infection in French hemodialysis units:a multicenter study[J].J Med Virol,2000,61(1):44-51.

[17]Daw M A,Elkaber MA,Drah AM,et al.Prevalence of hepatitis C virus antibodies among different populations of relative and attributable risk[J].Saudi Med J,2002,23(11):1356-1360.

[18]Lombardi M,Cerrai T,Geatti S,et al.Resultsof a national epidemiological investigation of HCV infection in dialysis patients[J].Edtna Erca J,1999,25(3):38-42.

[19]Petrosillo N,Gilli P,Serraino D,et al.Prevalence of infected patients and understaffing have a role in hepatitis C virus transmission in dialysis[J].Am J Kidney Dis,2001,37(5):1004-1010.

[20]Ahmetagi S,Muminhodzi K,Cickusi E,et al.Hepatitis C infection in risk groups[J].Bosn J Basic Med Sci,2006,6(4):13-17.

[21]Johnson DW,Dent H,Yao Q,et al.Frequencies of hepati-tis B and C infections among haemodialysis and peritoneal dialysis patients in Asia-Pacific countries:analysis of registry data[J].Nephrol Dial T ransplant,2009,24(5):1598-1603.

[22]Thongsawat S,Maneekarn N,Kuniholm MH,et al.Occult hepatitis C virus infection during an outbreak in a hemodialysis unit in thailand[J].J Med Virol,2008,80(5):808-815.

[23]Girou E,Chevaliez S,Challine D,et al.Determinant roles of enviromental contamination and noncompliance with standard precautionsin the risk of hepatitis C virus transmission in a hemodialysis unit[J].Clin Infect Dise,2008,47(5):627-633.

[24]Bhattacharya S,Price N,Boxall E,et al.Holiday haemodialysis and imported hepatitis C virus infection:a series of sixteen cases in two large haemodialysis units[J].J Clin Virol,2009,45(4):296-299.

[25]陳江華.降低透析患者乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染率:重視院內(nèi)交叉感染的預(yù)防[J].中國(guó)血液凈化,2008,7(10):523-525.

[26]屠秋娣,趙湘.血液透析患者乙型肝炎及丙型肝炎感染的預(yù)防和治療[J].中國(guó)血液凈化,2008,7(10):561-564.