李玉紅

超聲在宮角部妊娠診斷及治療中的應(yīng)用

李玉紅

目的探討超聲在宮角部妊娠診斷及治療中的應(yīng)用價值。方法經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合掃查，觀察妊娠囊位于子宮的位置;判定妊娠囊與蛻膜化子宮內(nèi)膜的關(guān)系及妊娠囊與外周肌層的關(guān)系;明確診斷后，在腹部超聲引導(dǎo)下行人工流產(chǎn)術(shù)或采用經(jīng)陰道對宮角部妊娠孕囊進(jìn)行穿刺，并注入氨甲蝶呤。結(jié)果本組28例患者，27例超聲明確診斷，19例在腹部超聲引導(dǎo)下行人工流產(chǎn)術(shù)，8例經(jīng)陰道介入治療，刮出物及陰道流出物病理證實(shí)。結(jié)論超聲在宮角部妊娠診斷及治療中有重要的實(shí)用價值。

宮角部妊娠;超聲引導(dǎo);介入治療

宮角部妊娠是指孕卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)或輸卵管間質(zhì)部，但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育［1］，屬于一種特殊的異位妊娠，其發(fā)病率較低，占所有異位妊娠2% ～4%，容易誤診，處理延誤容易出現(xiàn)致命的宮角破裂的危險［2］。本文探討超聲在宮角部妊娠診斷及治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料為2004年4月至2009年6月我院門診及住院患者，共計(jì)28例，年齡22～39歲，平均(25.6±3.5)歲，其中22例有停經(jīng)史，24例有不規(guī)則陰道流血史，8例曾在外院進(jìn)行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后仍不規(guī)則陰道流血來診。所有患者均同時行經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 所用儀器為Aloka SSD-1000 B型超聲診斷儀及GE Logiq 500 MD彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3～5 MHz，陰道探頭頻率5～8 MHz。

1.3 方法 ①先充盈膀胱常規(guī)經(jīng)腹掃查，除一般常規(guī)觀察內(nèi)容外，重點(diǎn)觀察妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊是否緊靠一側(cè)宮角;②排空膀胱后經(jīng)陰道掃查，重點(diǎn)觀察妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊與蛻膜化的子宮內(nèi)膜關(guān)系，并啟動彩色多普勒和頻譜多普勒功能，判定妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊外周的血流狀態(tài)及囊內(nèi)是否有心管搏動;③在腹部超聲引導(dǎo)下，術(shù)前準(zhǔn)備充分的條件下，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行人工流產(chǎn)術(shù)(吸宮術(shù));④包塊血流豐富及人流不成功者，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道宮角部妊娠灶注射氨甲蝶呤(MTX)75 mg;⑤在介入治療術(shù)后1周內(nèi)，有腹痛或腹痛逐漸加劇，孕囊不消失，滋養(yǎng)層周圍血流豐富，血β-hCG水平升高或下降＜10%，再次宮角部妊娠灶注射氨甲蝶呤75 mg。

2 結(jié)果

宮角部妊娠的超聲特征:子宮增大或不對稱增大，形態(tài)不規(guī)整，一側(cè)宮角部偏大或明顯凸出，可見突起包塊(妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊)，內(nèi)膜回聲增厚，蛻膜化的子宮內(nèi)膜向?qū)m底部及一側(cè)宮角部延伸，包裹妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊，其外上方見完整的肌壁層。根據(jù)聲像圖特征將包塊分為兩種類型:孕囊型，宮角處見完整的孕囊，其內(nèi)可見卵黃囊或胚芽或心管搏動，本組此型6例。團(tuán)塊型，呈圓形較厚的稍高或等回聲團(tuán)，內(nèi)有小的無回聲區(qū)，部分呈形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性或混合性團(tuán)塊回聲，本組此型22例。28例患者中，13例包塊位于右側(cè)宮角，15例位于左側(cè)宮角，19例包塊周邊見少量血流信號，8例血流信號較為豐富，1例血流信號極為豐富，呈“火海”樣。

宮角妊娠的超聲引導(dǎo)下治療:本組28例患者中，19例血流信號不豐富者，其中3例曾在外院行人流術(shù)，2例為藥物流產(chǎn)后，在腹部超聲引導(dǎo)下行人工流產(chǎn)術(shù)，一次成功，術(shù)后血βhCG水平在短時間內(nèi)降至正常，術(shù)后病理證實(shí)刮出物為絨毛及蛻膜組織。8例血流較為豐富者，其中2例曾在外院行人流術(shù)，1例藥物流產(chǎn)后，無保守治療禁忌證，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道宮角部妊娠灶注射氨甲蝶呤75 mg，7例1次治愈，1例2次治愈，陰道流出物病理證實(shí)為絨毛及蛻膜組織。1例因其血流極為豐富，超聲未明確診斷，行宮角部楔形切除+修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為宮角妊娠。

3 討論

宮角部妊娠臨床較少見，其臨床表現(xiàn)類似早期宮內(nèi)孕流產(chǎn)和輸卵管妊娠，臨床醫(yī)師僅依靠臨床癥狀及體征檢查，診斷相當(dāng)困難，雖然現(xiàn)在也有用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行診斷，但畢竟為有創(chuàng)操作，而且操作環(huán)境要求較高。本組病例通過應(yīng)用超聲檢查技術(shù)(經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合掃查)仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)宮角部妊娠有其特定的聲像圖特點(diǎn):①宮角部發(fā)現(xiàn)妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊，蛻膜化的子宮內(nèi)膜在向?qū)m底及一側(cè)宮角部延伸時，可將妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊包裹;②妊娠囊或妊囊樣包塊周圍尤其外上方有較厚的肌層被覆。之所以出現(xiàn)上述特征，是由于宮角部的組織學(xué)特征決定的，孕卵種植在子宮與輸卵管口交界處的宮腔內(nèi)，隨妊娠進(jìn)展其孕囊可在宮角處擴(kuò)展，亦可向?qū)m角的兩個通道擴(kuò)展，向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展者，在超聲動態(tài)觀察下，可見增大的孕囊逐漸移向?qū)m腔，占據(jù)整個宮腔，但胎盤仍附著于宮角，由于宮角處肌層較薄，部分病例因滋養(yǎng)層發(fā)育不良，早期容易流產(chǎn);向?qū)m角及其外側(cè)擴(kuò)展者，使宮角膨脹外突，導(dǎo)致宮角破裂。隨著超聲診斷技術(shù)的提高，尤其是經(jīng)陰道超聲的應(yīng)用，超聲對宮角妊娠的診斷率明顯提高，為臨床早期治療贏得了寶貴的時間。

宮角部妊娠與早期宮腔內(nèi)妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠及子宮肌瘤、惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤在超聲上都有其相似之處，但臨床治療中所采取的方法截然不同，所以鑒別診斷十分重要。孕囊型的宮角妊娠在子宮不對稱性增大不明顯時容易被超聲誤診為宮內(nèi)早孕，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)較早的宮角妊娠時，不要急于作定位診斷，可動態(tài)觀察5～7 d，如妊娠囊向?qū)m腔內(nèi)移動性生長，可能會轉(zhuǎn)化為正常的宮腔內(nèi)妊娠，若經(jīng)數(shù)次觀察后孕囊位置變化不大，方可作宮角部妊娠的定位診斷。宮角部妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠也有著各自特定的聲像圖特點(diǎn)，前者的特點(diǎn)已如上所述，蛻膜化的子宮內(nèi)膜在向?qū)m底及一側(cè)宮角部延伸時不包裹妊娠囊或妊娠囊樣不均質(zhì)包塊，而是逐漸消失形成“盲端”或“鼠尾”征［3］，且包塊外周尤其是外上方所被覆的肌層較薄是間質(zhì)部妊娠有別于宮角部妊娠之處。在二者的鑒別診斷方面，陰道超聲因其探頭頻率高、分辨率好，有其獨(dú)到之處，不僅能清晰地顯示蛻膜化的子宮內(nèi)膜與妊娠囊或妊娠囊樣不均質(zhì)包塊的關(guān)系，還可清晰地顯示包塊內(nèi)是否可見卵黃囊、心管搏動等，以判斷胚胎的存活狀態(tài)，這不僅為異位妊娠的定位診斷提供可靠佐證，而且還可為臨床治療提供更多的重要信息，對于保守治療患者鑒控治療效果也起著非常重要的作用。團(tuán)塊型宮角部妊娠未破裂時易誤診為子宮肌瘤、惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，應(yīng)密切結(jié)合臨床，尤其血β-hCG的變化情況，本組有1例患者，因其血流極為豐富，呈“火?！睒?，誤診為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，最后由術(shù)中診斷、術(shù)后病理證實(shí)為宮角部妊娠。盡管超聲是目前診斷宮角妊娠的主要手段，但不是唯一手段，所以還要結(jié)合臨床及其他檢查，如β-hCG檢查、宮腔鏡檢查等。

宮角妊娠不太常見，但并非罕見，臨床醫(yī)師在遇到人工流產(chǎn)失敗、藥物流產(chǎn)失敗的病例時，除常規(guī)考慮到輸卵管妊娠診斷的同時，也應(yīng)想到宮角妊娠的可能性，及時進(jìn)行超聲檢查，超聲不僅能對宮角部妊娠明確診斷，而且還能指導(dǎo)治療，腹部超聲引導(dǎo)下人工流產(chǎn)術(shù)，使臨床醫(yī)師在刮宮時不再盲目進(jìn)行，多能達(dá)到一次成功，避免宮內(nèi)殘留。自1982年Tanaka［4］首次報道MTX治療輸卵管妊娠獲得成功后，近年來國內(nèi)文獻(xiàn)也陸續(xù)有了報道［5，6］，MTX是最常用的抗代謝腫瘤藥物之一，對滋養(yǎng)細(xì)胞的增生有抑制作用，對于包塊血流豐富及人流、藥流不成功者，氨甲蝶呤經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下宮角部妊娠灶注射，不失為一種較好的介入治療辦法，因?yàn)槌晫?dǎo)向能夠提供較腹腔鏡更為詳細(xì)的包塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血流狀態(tài)信息，在超聲導(dǎo)向下用細(xì)針準(zhǔn)確穿刺妊娠灶，直接將氨甲蝶呤注入著床部位，局部藥物濃度高、殺胚效果好，在超聲診斷儀已普遍使用的情況下，尤其基層醫(yī)院，該方法是治療宮角部妊娠的新手段。

應(yīng)用經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合掃查技術(shù)，不僅能在很大程度上提高宮角部妊娠的確診率，為臨床早期治療及選擇治療方法提供重要依據(jù)，而且能指導(dǎo)治療，隨診觀察療效，所以有重要的實(shí)用價值。

［1］ 竺桂英，楊麗.子宮角妊娠的中期診斷與處理.浙江醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1998，27(1):29-30.

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［3］ 廖平川，郭雪桃，史小榮，等.孕早期間質(zhì)部妊娠與宮角部妊娠超聲表現(xiàn)特點(diǎn)與鑒別.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(9):709-711.

［4］ Tanaks T，Hayashi H，Kutsuzawa T，et al，Treatment of interstitial ectopic pregnanancy with enthotrexte report of a successful case，F(xiàn)ertil Steril，1982，37(6):851-852.

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［6］ 于秀，張璇.超聲介入技術(shù)用于早期輸卵管妊娠治療.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(8):610-612.

The application of ultrasound in diagnosis and treatment of uterine corneal pregnancy

LI Yu-hong.
De-partment of Obstetrics and Gynecology，The People＇s Hospital of Taikang Country，Henan 461400，China

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment value of using ultrasound in uterine corneal pregnancy.MethodsThe location of gestational sacs were observec by abdominal ultrasound and perineum ultrasound.The relationship between gestational sacs and decidualization，the relationship between gestational sacs and uterine muscularis were determined.After diagnosing，artificial abortion was performed under abdominal ultrasonography，and the puncture of gestational sacs in corneal uterus was performed under perineum ultrasound.MTX was injection .ResultsIn the 28 patients，27 patients with clinically diagnosed uterine corneal pregnancy，19 patients carried on the induced abortion technique under the abdomen supersonic guidance，8 patients were provened by pathology.ConclusionUltrasound has the important practical value for diagnosis and the treatment in the uterine corneal pregnancy.

Uterine corneal pregnancy;Guidance of ultrasound;Treatment by intervention

461400 河南省太康縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科