文碧榮

外傷性脾破裂73例診治體會(huì)

文碧榮

目的探討外傷性脾破裂早期診斷及治療方法，提高外傷性脾破裂的診治水平。方法對(duì)我院2004年7月至2010年1月收治的73例外傷性脾破裂患者的臨床資料進(jìn)行分析與討論。結(jié)果本組患者，根據(jù)外傷病史、體格檢查、輔助資料等檢查，確診率93.1%。非手術(shù)治療9例，手術(shù)治療63例，1例死亡。結(jié)論早期確診是搶救脾破裂患者的關(guān)鍵，而且在確保傷者生命安全的前提下，應(yīng)盡可能保留脾臟，以提高療效，提高預(yù)后，減少病死率。

脾破裂;診治;輔助資料

脾是實(shí)質(zhì)性器官，因其質(zhì)脆，供血豐富的特點(diǎn)，當(dāng)其受到一定外力作用時(shí)極易破裂導(dǎo)致大出血，危及生命。破裂多并發(fā)于嚴(yán)重的聯(lián)合外傷，其發(fā)病率在開(kāi)放性損傷中約為6%，閉合性損傷時(shí)約為25%［1］?，F(xiàn)就我院2004年7月至2010年1月收治的73例外傷性脾破裂患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組73例，男62例(84.93%)，女11例(15.17%);年齡8～72歲。閉合性損傷65例(89.04%)，開(kāi)放性損傷 8例(10.96%)。致傷原因:交通事故 41例(56.16%)，毆擊傷19例(26.03%)，墜落傷5例(6.85%)，銳器刺傷8例(10.96%)。

1.2 脾損傷程度 根據(jù)2000年第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)制訂的脾損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)［2］。Ⅰ級(jí)(8例):脾包膜下破裂或包膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0 cm，深度1.0 cm;Ⅱ級(jí)(19例):脾裂傷總長(zhǎng)度＞5.0 cm，深度＞1.0 cm，但脾門(mén)未累及，或脾段血管受累;Ⅲ級(jí)(35例):脾破裂傷及脾門(mén)部或脾部分離斷，或脾葉血管受損;Ⅳ級(jí)(11例):脾廣泛破裂或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。

1.3 合并癥及并發(fā)癥 本組單純脾破裂41例，合并其他臟器損傷32例，其中合并左則肋骨骨折13例，顱腦損傷6例，四肢骨折5例，血?dú)庑?例，左腎挫傷4例，腹膜后血腫7例，腰椎骨折4例，并發(fā)休克22例。

2 治療與結(jié)果

脾破裂的治療分非手術(shù)治療及手術(shù)治療。本組患者中，采取非手術(shù)治療9例，全部治愈，治愈率100%。手術(shù)治療63例，其中脾修補(bǔ)術(shù)8例，脾部分切除9例，全脾切除加自體脾移植14例，單純?nèi)⑶谐g(shù)32例。術(shù)中死亡1例，死亡率1.37%，原因?yàn)閲?yán)重的失血性休克導(dǎo)致死亡。

3 討論

3.1 早期診斷 嚴(yán)重的脾破裂因其創(chuàng)傷重，出血兇猛，容易并發(fā)休克，危及生命，對(duì)于早期的診斷與病情的評(píng)估顯得尤為重要。對(duì)于就診患者主要仔細(xì)詢問(wèn)病史，受傷時(shí)主要受力部位，體格檢查時(shí)?？梢?jiàn)左上腹、左腰部有創(chuàng)傷痕跡;同時(shí)患者有自發(fā)性左上腹疼痛及壓痛，反跳痛、肌緊張等表現(xiàn)，有些癥狀較輕亦不能忽視。脾破裂的臨床表現(xiàn)與病程及脾損傷程度密切相關(guān)，診斷性腹腔穿刺有助于早期診斷。B超、CT對(duì)于確定臟器的損傷，診斷損傷程度，估計(jì)腹腔出血量較為可靠。特別對(duì)于采取非手術(shù)治療的患者，B超可以動(dòng)態(tài)了解有無(wú)腹腔積液，及積液多少有一定指導(dǎo)意義，因無(wú)創(chuàng)傷性可重復(fù)進(jìn)行。對(duì)于失血性休克伴腹穿陽(yáng)性的患者，應(yīng)及時(shí)的剖腹探查，根據(jù)脾破裂程度作相應(yīng)處理。

3.2 對(duì)Ⅲ、Ⅳ型脾破裂術(shù)前處理 本組資料中，1例脾破裂患者術(shù)中死亡，直接死于失血性休克。故對(duì)于Ⅲ、Ⅳ型脾破裂的搶救，重點(diǎn)在于積極抗休克，快速建立有效的靜脈通道，必要時(shí)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，快速補(bǔ)充血容量，交叉配血，在邊抗休克同時(shí)急診剖腹探查術(shù)，值得強(qiáng)調(diào)的是，脾臟破裂的診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征、并結(jié)合幾項(xiàng)必要的化驗(yàn)檢查為主。只有在患者學(xué)流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，方可酌情選用超聲、CT等檢查，對(duì)于診斷性腹腔穿刺明確的患者，及早手術(shù)是行之有效的方法，不宜過(guò)多的輔助檢查，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

3.3 脾外傷的治療 對(duì)于創(chuàng)傷性脾破裂治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。目前仍以手術(shù)治療為主，但即使手術(shù)治療，手術(shù)方式也有很大改進(jìn)，保脾的外科治療是一種趨勢(shì)，但必須堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則。

3.3.1 非手術(shù)治療適應(yīng)證［3］:①按我國(guó)脾外科學(xué)組分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級(jí)及部分Ⅱ級(jí)患者，B超檢查腹腔內(nèi)液體＜3.0 cm;②無(wú)腹腔內(nèi)其他臟器的合并傷;③除外病理性脾破裂，無(wú)凝血功能異常;④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，輸血量不超過(guò)800 ml;⑤影像學(xué)(B超、CT)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血腫不擴(kuò)大，積血不增加上述這些情況可暫不行手術(shù)，但必須向家屬交待，解釋清楚，且做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。在保守治療過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病情變化，禁食、根據(jù)肝功能情況選用促凝血藥物和抗生素，并輸血，臥床休息2～3周，復(fù)查B超或CT檢查，直至病情平穩(wěn)。出院后三個(gè)月內(nèi)不應(yīng)從事重體力勞動(dòng)。

3.3.2 手術(shù)探查指征 ①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;②腹腔游離液體增多，并出現(xiàn)腹脹;③不排除空腔臟器的破裂。上述情況應(yīng)積極手術(shù)探查。

3.3.3 手術(shù)方式 脾臟是重要的免疫器官，其免疫功能直接影響到機(jī)體的抗感染能力，自從1952年King和Schumacker提出切脾后暴發(fā)性感染以來(lái)，臨床醫(yī)生也證實(shí)脾切除后確可破壞機(jī)體的免疫功能［3］。因此外科醫(yī)生對(duì)既往的全脾切除治療脾外傷有了新的認(rèn)識(shí)，許多學(xué)者相繼提出各種保脾的治療方案，除上述的非手術(shù)治療外，還有脾部分切除、脾修補(bǔ)術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或栓塞術(shù)、自體脾組織移植術(shù)、纖維蛋白膠粘和或聚乙醇酸網(wǎng)止血等，在臨床應(yīng)用上均取得一定效果［4］，下面手術(shù)方式可根據(jù)具體情況選用。

3.3.3.1 脾修補(bǔ)術(shù) 按Gall和Scheele分級(jí)法，本組資料中8例Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾破裂采用脾修補(bǔ)術(shù)，可用帶蒂的網(wǎng)片，或腹膜裁片覆蓋，用4-0號(hào)腸線縫合，縫扎不留死腔，也可底用纖維蛋白粘合劑粘合創(chuàng)腔，不需再縫合，修補(bǔ)成功后，徹檢查無(wú)出血，可關(guān)閉腹腔。筆者認(rèn)為對(duì)于Ⅰ型Ⅱ型脾損傷，行脾修補(bǔ)術(shù)是有機(jī)會(huì)的，成功率也是相當(dāng)高的，大大避免了脾切除。

3.3.3.2 脾部分切除術(shù) 僅限于脾斷破裂，離斷，另外大部分完整無(wú)損及脾上、下極大塊挫裂的脾損傷。首先充分暴露，將需切除的組織予以切除，非切除處1 cm作單純交鎖褥式貫穿縫合殘端，加帶蒂大網(wǎng)膜包裹脾殘余部，如仍有出血，行脾動(dòng)脈結(jié)扎后再放回脾床處。

3.3.3.3 全脾切除術(shù)及自體脾移植 對(duì)于脾臟破裂嚴(yán)重的患者應(yīng)予以脾切除，如腹腔內(nèi)無(wú)空腔臟器損傷，內(nèi)無(wú)污染，可采取全脾切除后再自體脾移植術(shù)，取約三分之一的脾切成2 cm×2 cm×2 cm大小方塊沖洗干凈后，將大網(wǎng)膜展開(kāi)，放入準(zhǔn)備種植的脾小塊，反折縫合大網(wǎng)膜成一袋，還納大網(wǎng)膜于腹腔，可恢復(fù)部分脾臟免疫功能，本組14例采用自體脾移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，是一種安全、可靠、簡(jiǎn)單的脾臟功能代償方法。

3.4 延遲性脾破裂 大多先為脾包膜下部破裂或小片脾包膜撕裂，臨床上是脾破裂48 h后才出現(xiàn)癥狀，此類病情隱蔽，要詳細(xì)詢問(wèn)病史，檢查傷情，結(jié)合體征及相關(guān)輔助檢查，應(yīng)早確診，再作相應(yīng)處理，鑒于延遲性脾臟破裂的特有病理改變，損傷部位血塊機(jī)化，血清吸收，空洞形成，直接縫合修補(bǔ)容易失效，甚至形成死腔感染，主張采用脾部分切除，或節(jié)段性脾切除。

總之，外傷性脾破裂是創(chuàng)傷外科的危、急重癥，應(yīng)做到早期診斷，早期治療，要迅速準(zhǔn)確評(píng)估脾破裂損傷程度和分級(jí)以及及時(shí)選擇正確而有效的治療方法，在確保傷者生命安全的前提下，應(yīng)盡可能保留脾臟，以提高療效，提高預(yù)后，減少病死率。

［1］ 奉典旭，韓峰，朱士駒.293例外傷性脾破裂的診治經(jīng)驗(yàn).中華普通外科雜志，2002，17(8):484-485.

［2］ 吳在德、吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:425.

［3］ 黃志強(qiáng).現(xiàn)代外科學(xué).湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1996:383-392.

［4］ 胡建山.外傷性脾破裂82例診治分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，15(3):85-86.

The diagnosis and treatment of 73 cases of splenic traumatic rupture

WEN Bi-rong.
The Zhuzhou City Hospital of Department of Traumatology，Zhuzhou 412004，China

ObjectiveTo explore the early diagnosis and therapeutic method of splenic traumatic rupture ，and improve the diagnosis.MethodsThe clinical data of 73 cases of splenic traumatic rupture were analyzed and discussed.ResultsThe patients were diagnosed by trauma history，physical examination and useful contact information .The rate of clinical diagnosis was 93.1% .63 cases were operation treatment，9 cases were not operation treatment，and one case died.ConclusionEarly diagnosed is the key of rescue the patients of splenic traumatic rupture.We suggest that spleen should be keeped for improve the effect，improve prognosis and reduce mortality while ensuring life security.

Splenic rupture;Diagnosis and treatment;Useful contact information

412004 株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院創(chuàng)傷外科