張善敏 李素云 金仲品

淋巴結病變的MRI成像和PET/CT顯像研究概況

張善敏 李素云 金仲品

淋巴結是人體疾病的一個窗口，很多疾病可以從淋巴結的病變找到診斷的依據(jù)。對正確制訂治療方案和改善患者的預后都很重要，傳統(tǒng)的病理組織檢查除給患者帶來痛苦外，常因取材的局限性出現(xiàn)假陰性，延誤治療。近年來廣泛開展了醫(yī)學影像學的研究，并取得可喜的進展，現(xiàn)將淋巴結病變的MRI成像和PET/CT顯像研究概況作一綜述。

淋巴結病變;MRI成像;PET/CT顯像;研究概況

淋巴結是由淋巴細胞集合而成的分布在全身的淋巴器官，其主要功能是濾過淋巴液、產生淋巴細胞和漿細胞，參與機體的免疫反應。淋巴結病變主要分良性與惡性兩種:良性病變有結締組織病、各種感染以及變態(tài)反應。惡性病變有惡性淋巴瘤與惡性腫瘤的淋巴結轉移。既往影像學判斷良性與惡性淋巴結的根據(jù)是:淋巴結形態(tài)、大小、有無融合及壞死等，其結果是敏感性與特異性均較差，誤判率較高，因為在惡性腫瘤轉移和浸潤初期的淋巴結都不發(fā)生這些變化或變化甚微不能分辨。無創(chuàng)并簡便判斷一個無腫瘤病史患者淋巴結的性質，為早期診斷或排除惡性腫瘤提供依據(jù)無疑具有重要的臨床意義。根據(jù)淋巴結性質可以無創(chuàng)判斷惡性腫瘤的分期、療效以及預后，對惡性腫瘤患者具有重大臨床意義。近年來，有關臨床影像學研究取得可喜的成果，尤其是全身磁共振擴散加權成像在淋巴結病變的研究更為凸出。本文僅對淋巴結病變MRI成像和PET/CT顯像的研究概況作一綜述。

1 MRI成像

MRI具有良好的軟組織分辨率，多參數(shù)、多方位成像的特性，對顯示淋巴結的內部結構非常有利。目前常用的網狀內皮系統(tǒng)對比劑-超小型超順磁氧化鐵(USPIO)是由不同外層材料包裹形成的氧化鐵納米顆粒，主要用于肝、脾、淋巴結的增強造影，正常淋巴結能攝取USPIO后，顯示信號降低，當正常的淋巴結組織部分或完全被腫瘤細胞取代的腫瘤性淋巴結病變，由于腫瘤細胞減少或不能攝取USPIO，故信號變化很小或保持不變，因此磁共振USPIO淋巴結造影可很好的顯示淋巴結病變。2009年Pandharipande等［1］對42例泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者進行淋巴細胞氧化鐵納米MRI增強和CT引導下的活檢穿刺，比較淋巴結造影前及注入氧化鐵納米后24～36 h的圖像。惡性判斷標準是淋巴結信號強度保持不變及淋巴結短軸大于1 cm分別對圖像進行判斷，活檢病理表明所檢測的淋巴結中67%有轉移，以淋巴細胞增強MRI信號為標準，對惡性淋巴結的判斷靈敏度為100%，特異性為64%;以短軸標準判斷，靈敏度為79%，特異性為21%。淋巴結短軸的長度及納米粒子增強后MR信號的改變都可以作為預測淋巴結有無轉移的獨立危險因素，兩個指標結合起來可更加準確的預測淋巴結有無轉移，但是這個觀點尚需要更大樣本量的實驗及淋巴結原發(fā)惡性腫瘤USPIO增強變化情況進一步驗證。2009年Bernd等［2］對USPIO的安全性及不良反應進行了回顧性分析，1 777名成人接受了USPIO檢測，其中患者1 527例，健康志愿者136例，另有例接受安慰劑，接受對比劑的患者中有一項以上不良反應的占23.2%，其中輕度至中度的不良反應占86.3%，最常見的不良反應是背部疼痛，瘙癢，頭痛，蕁麻疹。嚴重不良反應44例，其中需要治療的為7例，主要是過敏性休克，胸痛，呼吸困難，由于對比劑沒有被稀釋造成患者死亡的1例，有肝、腎、心臟疾病的高?；颊咭嗄芎芎媚褪躑SPIO，因此USPIO是一種很安全的磁共振對比劑，有很廣闊的應用前途。

1.1 磁共振波譜成像(Magnetic Resonance Spectrum Imaging，MRSI) MRSI是近年開展起來的一種新的功能磁共振波譜成像性影像技術，無創(chuàng)傷性研究活體組織器官代謝、生化變化及化合物定量分析，為臨床的診斷、治療和預后提供了很多有重要價值的信息。King［3］檢查了20例惡性腫瘤所致的頸部淋巴結腫大，其中鱗狀細胞癌10例、未分化癌6例、非霍奇金淋巴瘤4例。另檢查了3例肺結核患者頸部淋巴結腫大，先測定每個病變淋巴結Cho/Cr和Cho/water比值，然后對每個病變組平均比值進行統(tǒng)計和分析。結果顯示未分化癌的Cho/water比值顯著高于鱗癌差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，未分化癌的Cho/Cr值也高于鱗癌，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。MRS對檢測淋巴結病變有廣泛前景，但研究尚需進一步驗證。

1.2 全身磁共振擴散加權成像(whole body maganetic resonance diffusion weighted imaging，WB-DWI) WB-DWI是近年來開展起來的一種新的對淋巴結的顯示較敏感，可作為探測全身良、惡性淋巴結病變的快速可行方法。2010年閆明勤等［4］為探討WB-DWI對淋巴結病變的診斷價值。選擇經病理或臨床證實的淋巴結病變患者21例，其中腫瘤性病變12例(淋巴瘤5例，肺癌7例)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡9例，所有患者均接受WB-DWI檢查，原始圖像經處理后獲得3D MIP圖像并翻轉顯示。分別計數(shù)淋巴結病變個數(shù)，測量擴散系數(shù)(ADC)值。結果是WB-DWI能清楚顯示淋巴結病變，良性和惡性淋巴結病變均呈能清晰分辨的高信號。淋巴瘤的平均ADC值明顯小于良性組，兩者間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。肺癌原發(fā)灶與轉移灶的ADC值之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2007年 Mürtz等［5］認為 WB-DWI是目前臨床上惟一的一種無創(chuàng)性無輻射的全身淋巴結快速掃描方法，可以對廣泛的淋巴結腫瘤性病變進行全面評估。目前的問題是WB-DWI掃描圖像質量較差、信噪比較低、偽影明顯、組織解剖顯示較差、淋巴結顯像特異性不高等，這些問題尚需進一步研究改進和更大范圍的研究探討加以逐步解決。

1.2 磁共振彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)DWI是通過檢測組織中水分子的擴散系數(shù)(ADC)評價水分子隨機運動的動態(tài)分子狀況測出組織含水量的改變，判斷有關組織的早期形態(tài)學及生理學改變。用測得的ADC進行定量分析分子擴散能力判斷組織病理學特點的方法。

2008年張贇等［6］采用正常淋巴結的ADC值為(0.975±0.179)×10-3mm2/s，轉移性淋巴結的 ADC值為(0.766±0.119)×10-3mm2/s，轉移性淋巴結的ADC值明顯低于正常淋巴結的ADC值，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。同時對36例淋巴結轉移癌、19例淋巴瘤和23例淋巴結結核患者進行了DWI成像，測量了不同淋巴結實變區(qū)和壞死區(qū)的ADC值，結果顯示轉移癌、淋巴瘤和結核的淋巴實質區(qū)的ADC值分別為(0.93±0.16)、(0.64±0.13)、(1.01±0.11)×10-3mm2/s，三組之間差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，淋巴結轉移癌和結核中淋巴結壞死區(qū)的ADC值分別為(2.02±0.36)、(1.25±0.15)×10-3mm2/s。當淋巴結實質區(qū)的ADC值≤0.77×10-3mm2/s時，診斷為淋巴瘤的敏感度、特異度分別為83%和89%;當淋巴結壞死區(qū)的ADC≥1.60×10-3mm2/s時，診斷為淋巴結轉移癌的敏感度、特異度分別為88%和100%。因此認DWI較常規(guī)MRI能更敏感地顯示淋巴結的病變，DWI可作為淋巴結成像的一種新手段，為淋巴結的定性診斷提供了一種新方法。

1.3 等效交叉弛豫率(Equivalent cross-relaxation，ECR)磁共振成像 2010年Nishiofuku等［7］等采用ECR-MRI為8例濾泡淋巴瘤和7例彌漫性大B細胞淋巴瘤分別檢測結果，均能精確做出非創(chuàng)傷性組織學分類，這是一種很有前景的分辨淋巴瘤性質的技術。傳統(tǒng)的MRI成像的局限性在于:對鈣化信號不敏感，可將大的鈣化誤診為淋巴結腫瘤病變;由于空間分辨率相對較低，可將彼此相鄰的淋巴結誤診為一個腫大淋巴結。由于用磁共振對淋巴結的定性診斷時間不長，有待今后繼續(xù)努力挖掘有價值的檢測技術。

2 PET/CT顯像

把微量的正電子示蹤劑注射到人體內，然后在體外探測這些正電子核素在人體臟器的分布情況，可根據(jù)不同細胞特有的生化代謝等生物學特征來顯示不同細胞群體的增殖、生長因子受體表達及凋亡等，再利用CT對患病部位精確定位的稱為PET/CT顯像。該技術現(xiàn)已廣泛用于淋巴結病變的診斷，提高了淋巴結病變診斷的準確性，為制訂治療方案提供科學依據(jù)，有利于療效的評估、預后的估計等［8，9］。Matsuo等［10］-9對11例患者的18個腦內及眼球內淋巴瘤病灶分析后認為，PET/CT對腦淋巴瘤有確診價值，同時對淋巴瘤術后有無殘留及復發(fā)有重要診斷價值。Jeong等［11］顯示PET/CT對頭頸部淋巴結轉移癌的診斷敏感性，特異性分別為91.8%，98.9%，同時PET/CT對前哨淋巴結的檢出及顯示淋巴結周圍結構有幫助。2009年Monzawa等［12］入選浸潤性乳腺癌50例患者，其中經病理檢測已向腋窩淋巴結轉移的有15例，將其比較了PET/CT、超聲和CT增強在檢測中的優(yōu)缺點，方法是把以上三項檢查的結果與術后病理對照分析檢測的每種檢查結果，比較其敏感性，特異性，陽性預測值，陰性預測值的情況是:PET/CT發(fā)現(xiàn)在這15例中發(fā)現(xiàn)了3例，PET/CT總的敏感性和特異性，陽性預測值，陰性預測值的價值為20%，97%，75%，和74%，而超聲檢查的價值為33%，94%，71%和77%，CT增強的價值為27%，97%，80%，76%。由此可見PET/CT對乳腺癌淋巴結轉移的檢測靈敏度較低，特異性較高，在發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移癌方面并不完全優(yōu)于超聲和CT增強掃描。

隨著新的腫瘤特異性核素藥物的開發(fā)利用，深入到細胞受體水平標記核酸，甚至標記探針，具有基因顯像的實力，加上多種顯像劑的組合運用，勢必能成為診斷淋巴結病變的一種有效手段。但是PET/CT假陽性率發(fā)生率較高，同是PET/CT檢查價格昂貴，絕大數(shù)醫(yī)院沒有配置PET/CT也限制了其應用［13，14］。

［1］ Pandharipande PV，Mora JT，Uppot RN，et al.Lymphotropic nanoparticle-enhanced MRI for independent prediction of lymph node malignancy:a logistic regression model.Am J Roentgenol，2009，193(3):W230-W237.

［2］ Bernd H，De Kerviler E，Gaillard S，et al.Safety and tolerability of ultrasmall superparamagnetic iron oxide contrast agent:comprehensive analysis of a clinical development program.Invest Radiol，2009，44(6):336-342.

［3］ King AD，Yeung DK，Ahuja AT，et al.Human cervical lymph adenopathy:evaluationwith in vivo 1H-MRS at1.5 T.Clin Radiol，2005，60(5):592-598.

［4］ 閆明勤，王嵩，張世界，等.全身磁共振擴散加權成像在淋巴結病變的應用.上海醫(yī)學影像，2010，19(1):84-86.

［5］ Mürtz P，Krautmacher C，Trober F，et al.Diffusion-weighted Wholebody MR imagingwith background body signal suppression:a feasibility study at 3.0 tesla.Eur Radiol，2007，17(12):3031-3037.

［6］ 張赟，梁碧玲，高立，等.頸部病變淋巴結實質區(qū)和壞死區(qū)表觀擴散系數(shù)值的鑒別診斷價.中華放射學雜志，2008，42(11):1170-1174.

［7］ Nishiofuku H，Matsushima S，Inaba Y，et al.Cellular density evaluation for malignant lymphoma using equivalent cross-relaxation rate imaging-initial experience.Korean J Radiol，2010，11(3):327-332.

［8］ Molnar Z，Simon Z，Borbenyi Z，et al.Prognostic value of FDGPET in Hodgkin lymphoma for posttreatment evaluation.Long term follow-up results.Neoplasma，2010，57(4):349-354.

［9］ Ito K，Morooka M，Kubota K.Kikuchi disease:18F-FDG positron emission tomography/computed tomography of lymph node uptake.Jpn J Radiol，2010，28(1):15-19.

［10］ MatsuoT，Ichimura K，Ichikawa T，et al.Positron emission tomography/computed tomography after immunocytochemical and clonal diagnosis of intraocular lymphomawith vitrectomy cell blocks.J Clin Exp Hematop，2009，49(2):77-87.

［11］ Jeong HS，Baek CH，Son YL，et al.Use of integrate 18F-FDG PET/CT to improve the accuracy of initial cervicalnodal evaluation in patients with hend and neck squamous cell carcinoma.Head Neck，2007，29(3):203-210.

［12］ Monzawa S，Adachi S，SuzukiK，et al.Diagnostic performance of fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography of breast cancer in detecting axillary lymph nodemetastasis:comparisonwith ultrasonography and contrast-enhanced CT.Ann Nucl Med，2009，34(10):821-824.

［13］ Sauter A，F(xiàn)aul C，Bitzer M，et al.Imaging findings in immunosuppressed patients with Epstein Barr virus-related B cell malignant lymphoma. AJR Am J Roentgenol， 2010， 194(2):W141-W149.

［14］ Even-sapir E，Metser U，F(xiàn)lusser G，et al.Assessment of malignant skeletal disease:initial experience with 18F-Fluoride PET/CT and comparison between 18F-Fluoride PET and 18F-Fluoride PET/CT.Nucl Med，2004，45(2):272-278.

256300 山東省高青縣人民醫(yī)院(張善敏 李素云);濱州職業(yè)學院(金仲品)

·衛(wèi)生論壇·