李晉 畢偉 由欣巖

外固定架治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折

李晉 畢偉 由欣巖

目的探討外固定架治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折28例的術(shù)后療效。方法本組患者共28例29側(cè);平均年齡59歲。Fernandez分型:Ⅰ型5例5側(cè)、Ⅲ型18例18側(cè)、Ⅴ型5例6側(cè)。術(shù)后8周，X線片示骨折愈合，拆除外固定架和科氏針，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果本組28例全部獲得隨訪，隨訪12～38個(gè)月，平均20個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為6～8周，平均7.6周。掌傾角平均9°(-2°～25°)，尺偏角平均21°(13°～24°)，橈骨短縮4 mm 的1例，3 mm 1例，2 mm 3例，其余均 ＜2 mm，采用Gartland和Werley腕功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)20例，良6例，可2例，優(yōu)良率為92.8%。結(jié)論外固定架固定是治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種理想選擇。

橈骨遠(yuǎn)端骨折;不穩(wěn)定性;骨折固定術(shù);外固定架

橈骨遠(yuǎn)端骨折是人類全身最常見的骨折，骨折形態(tài)復(fù)雜多樣，臨床分型較多，治療不當(dāng)易導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合、腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬，嚴(yán)重影響手的功能。大量的研究表明滿意的復(fù)位明顯有利于功能的恢復(fù)。所以良好的復(fù)位才能獲得腕關(guān)節(jié)更好的功能，也是治療的關(guān)鍵。從2006年8月到2008年5月，我們用閉合復(fù)位、外固定架固定、輔助經(jīng)皮穿針固定的方法，治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折28例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共28例29側(cè)，平均年齡59歲(18～68歲)，其中男9例，女19例;左側(cè)11例，右側(cè)16例;雙側(cè)1例。受傷情況為:摔傷21例，墜落傷1例，車禍傷6例。AO分型，A3型5例5側(cè)，B3型2例2側(cè)，C1型骨折9例9側(cè)，C2型骨折7例7側(cè)，C3型骨折5例6側(cè)。Fernandez分型:Ⅰ型5例5側(cè)、Ⅲ型18例18側(cè)、Ⅴ型5例6側(cè)。合并癥:尺骨莖突骨折18例，下尺橈關(guān)節(jié)脫位3例，正中神經(jīng)損傷5例，尺神經(jīng)損傷1例。所有骨折均為新鮮骨折，均為閉合骨折?；颊咴谄骄?.2 h(50 min～10 h)就診，之前未經(jīng)任何檢查和治療。

1.2 手術(shù)器械及方法 本組患者采用組合式針外固定架(蘇州市百得醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)):外固定針直徑有2.5 mm及4.0 mm兩種規(guī)格，分別用于固定掌骨和橈骨。28例均在受傷后3 d內(nèi)行手術(shù)治療。取臂叢麻醉或全麻后，患者仰臥位，患臂外展，置于透X線的骨折復(fù)位桌上。上臂綁止血帶，但是一般不用。在距橈骨骨折線5 cm處，橈骨的裸區(qū)上，做3～5 cm長(zhǎng)切口，經(jīng)肱橈肌肌腱和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱之間，顯露橈骨背外側(cè)皮質(zhì)。在切口遠(yuǎn)端，與橈骨長(zhǎng)軸夾角60°在橈骨上鉆孔，鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)后，擰入螺紋針。同樣，在切口近端，與橈骨長(zhǎng)軸夾角120°，置入第二枚螺紋針，兩針夾角約60°。連接針管夾和1枚長(zhǎng)石墨連接桿。在第二掌骨橈背側(cè)，相當(dāng)于第二掌骨基底和掌骨干的中遠(yuǎn)1/3交界處，分別做2個(gè)0.5 cm小切口，保護(hù)第一背側(cè)骨間肌，在掌骨基底，垂直于第二掌骨長(zhǎng)軸，與額狀面成45°，鉆入螺紋針，螺紋針的尖端要通過第三掌骨橈側(cè)皮質(zhì)。在掌骨遠(yuǎn)端切口內(nèi)，第二掌骨長(zhǎng)軸成45°，與額狀面成45°，鉆入第二枚螺紋針。連接針管夾和長(zhǎng)石墨連接桿。在C臂下，手法牽引行腕關(guān)節(jié)屈伸、尺偏、橈偏、前臂旋前、旋后等活動(dòng)以恢復(fù)尺、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整。骨折位置滿意后，用第三根石墨桿連接固定。在C臂下，分別經(jīng)腕背側(cè)第1、2肌腱室，第3、4肌腱室，第4、5肌腱室小切口進(jìn)針，用交叉細(xì)克氏針固定骨折，針尾折彎后置于皮外。如部分關(guān)節(jié)面骨折塊未達(dá)到滿意復(fù)位，可用科氏針撬撥復(fù)位。合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位者，復(fù)位后，以兩枚平行科氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)。如合并尺骨莖突基底骨折，切開復(fù)位，張力帶鋼絲內(nèi)固定。透視下復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):掌傾角應(yīng)該在0°以上，尺偏角10°～20°橈骨短縮不大于3 mm，關(guān)節(jié)面的分離和塌陷不應(yīng)大于2 mm橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面比尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面高約1 mm，下尺橈關(guān)節(jié)無脫位及半脫位［1］。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天攝標(biāo)準(zhǔn)的腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片。指導(dǎo)患者進(jìn)行手部的功能鍛煉，包括各手指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)無限制屈、伸活動(dòng)及手內(nèi)肌功能鍛煉。鼓勵(lì)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1、2、4周門診攝片復(fù)查。術(shù)后8周，X線片示骨折愈合合，拆除外固定架和科氏針，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組28例全部獲得隨訪，隨訪12～38個(gè)月，平均20個(gè)月。本組2例2側(cè)出現(xiàn)針道表淺感染，經(jīng)口服抗生素及局部換藥后好轉(zhuǎn);本組無一例出現(xiàn)骨針道松動(dòng)、醫(yī)源性骨折及橈神經(jīng)淺支損傷等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間為6～8周，平均7.6周。掌傾角平均9°(-2°～25°)，尺偏角平均21°(13°～24°)，橈骨短縮4 mm的1例，3 mm 1例，2 mm 3例，其余均 ＜2 mm。采用Gartland和Werley腕功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)20例，良6例，可2例，優(yōu)良率為92.8%。

3 討論

近年來國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有大量研究發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后殘留的畸形與腕關(guān)節(jié)及前臂的功能有密切關(guān)系。橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)基本得到公認(rèn)，如掌傾角應(yīng)該在0°以上，橈骨短縮不大于5 mm，關(guān)節(jié)面的分離和塌陷不應(yīng)大于2 mm［2，3］。過去普遍認(rèn)為復(fù)位情況與功能無關(guān)，而近年來已經(jīng)摒棄這種觀念。對(duì)于腕關(guān)節(jié)功能要求高患者，如手法復(fù)位不滿意或骨折屬于不穩(wěn)定型，應(yīng)積極手術(shù)治療。爭(zhēng)取解剖復(fù)位骨折，早期功能，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。橈骨遠(yuǎn)端骨折分型種類較多，各有特點(diǎn)。我們常規(guī)應(yīng)用Fernandez分型進(jìn)行指導(dǎo)治療。外固定架尤其適用于Fernandez分型中的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的骨折固定。

外固定架固定有其獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn):①外固定架有縱向牽引作用，可以有效對(duì)抗橈骨遠(yuǎn)端骨折段向近端移位的趨勢(shì);②骨折端不切開，對(duì)骨折端軟組織干擾小，對(duì)骨折端血運(yùn)破壞少。據(jù)我們臨床觀察，接受外固定架固定的患者與接受鋼板內(nèi)固定的患者相比，術(shù)后腕關(guān)節(jié)腫脹的程度要輕的多;③手術(shù)操作安全、簡(jiǎn)單，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少，可推廣應(yīng)用。外固定架固定的缺點(diǎn):①外固定架不能提供對(duì)骨折端粉碎骨塊的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)中輔助經(jīng)皮細(xì)克氏針固定，可彌補(bǔ)外固定架的不足;②螺紋針和外固定架外露，術(shù)后護(hù)理不便;③螺紋針孔易發(fā)生感染。

術(shù)中注意事項(xiàng):①固定掌骨和橈骨時(shí)，螺紋針要位于骨干正中，否則易引起術(shù)中和術(shù)后的醫(yī)源性骨折;②對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者，固定掌骨近端的螺紋針尖端可通過第三掌骨尺側(cè)皮質(zhì)，以增加固定強(qiáng)度;③橈骨近端橈側(cè)有橈神經(jīng)淺支和前臂外側(cè)皮神經(jīng)。進(jìn)行近端螺紋針固定時(shí)，建議作開放式小切口，直視下操作，以避免神經(jīng)損傷;④對(duì)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，使用外固定架應(yīng)慎重。

總之，外固定架固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種理想選擇。

［1］ 范華，孟賓鈞，盧強(qiáng)，等.骨折.遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005:167-183.

［2］ 李振宙，侯樹勛，吳克儉，等.跨腕關(guān)節(jié)外固定器治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(3):221-224

［3］ 周海濤，項(xiàng)舟，胡偉，等.T形鋼板內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(3):226-220.

Fixation in unstable distal radial fractures with

LI Jin，BI Wi，YOU Xin-yan.
Department of Orthopaedics，Dalian Central Hospital，Dalian 116033，China

ObjectiveTo explore the clinical effect in 28 cases of unstable distal radial fractures with external fixators.Methods28 patients with 29 unstable distal radial fractures were treated with close reduction.Their average age was 59 years old.According to Fernandez classification，there were 5case and 5 lateral in typeⅠ，18 case and 18 lateral in typeⅢ，5 case and 6 lateral in typeⅤ.In the fracture healing proved by X-ray scan，the fixator and pins were removed，and wrist rehabilitation therapy began.ResultsAll the patients involved were followed-up for 12 to 38 months，average 20 months.The bone healing time were 6 ～ 8 weeks，average 7.6 weeks.Average palmar tilt 9°(-2°～25°)，radial inclination 21°(13°～24°).Radial axial shortening，4 mm in one patient，and 3 mm in 3 patients，and ＜2 mm in the others.The functional results included 20 excellent cases，6 good cases，and 2 fair cases according to Gartland-Werley wrist functional assessment.The excellent rate was 92.8%.ConclusionExternal fixator is a ideal operation to treat unstable distal radial fractures.

Distal radial fractures;Unstable;Fralture fixation;External fixator

116033 大連中心醫(yī)院骨一科