李凱旋 盧福明 趙忠新 廖永鋒

(廣西壯族自治區(qū)融水縣人民醫(yī)院普外科,融水 545300)

闌尾炎發(fā)病率高,是基層醫(yī)院最常見的急腹癥。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟,腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectorcy,LA)現(xiàn)已成為首選手術(shù)方式[1]。我院 2007年 7月～2010年 7月,共行腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù) 250例,取得滿意效果,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 250例,男 145例,女 105例。年齡 8～76歲,平均 42歲。發(fā)病至就診時(shí)間 5～72 h,平均 34 h。均有腹痛,右下腹壓痛 235例,反跳痛 230例,其中雙下腹及全腹壓痛 51例,嘔吐 105例,腹肌緊張156例,右下腹包塊 14例。體溫 38.0℃以上 82例,血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10×109/L以上 224例,血中性粒細(xì)胞 85%以上 148例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷急性闌尾炎或慢性闌尾炎較明確;②急性闌尾炎發(fā)作 ＜72 h;③腹腔粘連不重,不伴有心、肺等重要臟器嚴(yán)重功能不全。

1.2 方法

取腳高頭低位,左斜 15°。術(shù)者和助手位于患者左側(cè)。于臍環(huán)下緣或左緣做一 5mm或 10mm戳孔,從該處建立氣腹,氣腹壓力保持 10～15mm Hg,置入 5mm腹腔鏡;在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍壓痛明顯處做一 12mm戳孔,為主操作孔。84例僅需此 2個戳孔即可完成手術(shù)。建立氣腹后,首先探查腹腔,證實(shí)闌尾炎診斷并了解有無其他病變。從主操作孔吸凈腹腔滲液后置入無損傷抓鉗,提起闌尾尖部,將闌尾從右下腹戳孔提出腹壁外,按開腹常規(guī)切除闌尾后,將盲腸還納腹腔,用 0.5%碘伏清洗切口。對于闌尾系膜過短,闌尾根部壞疽穿孔,粘連嚴(yán)重或盲腸后位闌尾,改為常規(guī)三戳孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。如需改為常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí),即于恥骨聯(lián)合上4cm處做一 5mm戳孔,為輔助操作孔,用闌尾爪鉗鉗夾住闌尾尖端系膜邊緣,提起闌尾,電凝切開闌尾系膜處的脂肪,從游離緣的正中開始,延伸至闌尾根部,緊靠闌尾邊緣用電凝鉤游離闌尾系膜,在闌尾動脈處先用止血鉗凝住,然后再用電凝鉤游離出闌尾。將分離鉗輕夾闌尾根部,用 7號細(xì)線做闌尾根部雙重結(jié)扎或套扎,然后在距根部結(jié)扎線約 0.5cm處用電鉤將闌尾切斷,殘端黏膜電凝燒灼,不做包埋。如果根部已經(jīng)壞疽或穿孔致使結(jié)扎困難或不可靠時(shí),可做根部盲腸壁單純間斷縫合。切除的闌尾直徑 ＜12mm可經(jīng) 12mm trocar取出,如果闌尾粗則用剪刀剪細(xì)亦經(jīng) 12mm trocar取出,從而避免闌尾直接接觸戳孔。沖洗后紗布條拭凈腹腔液體,視情況決定是放置引流管。排凈腹腔 CO2氣體,切口皮下縫合。對于腹腔鏡下難以完成則中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

常規(guī)三孔腹腔鏡 162例;二孔腹腔鏡 84例;4例中轉(zhuǎn)開腹：2例為闌尾粘連包裹明顯,鏡下解剖不清,1例闌尾惡性腫瘤,1例闌尾根部壞疽嚴(yán)重。手術(shù)時(shí)間 25～120min,平均 43 min。術(shù)中出血 5～80 ml,平均 15 ml。術(shù)后 6～8 h下床活動,術(shù)后 12～36 h進(jìn)流質(zhì),腹盆腔乳膠引流管術(shù)后 24～72 h拔除。病理報(bào)告：急性單純闌尾炎 104例,急性化膿性闌尾炎 94例,急性壞疽性闌尾炎 46例,慢性闌尾炎 5例,闌尾炎癌 1例。住院 2～6 d,平均 4 d。 4例穿刺孔有炎性滲出,經(jīng)換藥處理愈合。無術(shù)后出血、腸漏、早期腸粘連、穿刺孔化膿等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后恢復(fù)良好。210例隨訪 1～15個月,平均 6個月,術(shù)后無出血、腸漏、殘株炎、切口感染、殘余膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生,手術(shù)瘢痕小,預(yù)后良好。

3 討論

開腹闌尾手術(shù)的切口感染率在 4%～7%,因腹腔鏡手術(shù)過程中闌尾很少接觸切口,切口感染的幾率大大減少,本組切口感染 4例(1.6%,4/250),即使切口感染因?yàn)榍锌谛』謴?fù)也較開腹切口快。腹腔鏡具有更高的能力沖洗腹部所有區(qū)域,減輕了毒素的殘留功能,減少術(shù)后腸間或盆腹腔膿腫的形成。同時(shí)因腹腔鏡對內(nèi)環(huán)境干擾小,胃腸功能恢復(fù)快[2],加之手術(shù)創(chuàng)傷小,患者痛苦輕,術(shù)后患者能早期下床活動,也有利于腸功能的恢復(fù),從而降低粘連性腸梗阻的發(fā)生。LA診斷率高,漏診率低,對于術(shù)前診斷不明確也可以在診斷后在腹腔鏡下處理,避免切口的延長或另做切口,并且因其視野開闊及操作器械的特點(diǎn)對異位闌尾的診治較開腹手術(shù)更具有以上的優(yōu)勢。另外,LA因切口小(僅需 12、5、5mm 3個小孔),且位置隱蔽,切口愈合后腹部幾乎無瘢痕可見,符合腹壁皮膚完整要求[3]。

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)有二孔法、三孔法、四孔法,術(shù)中應(yīng)視情況而定。對于前位闌尾,如果無根部穿孔,闌尾系膜不肥厚或短窄,兩孔法能順利完成手術(shù)。對于未婚且有較高美容要求者,視情況于左側(cè)臍輪做長約 10mm切口,經(jīng)此切口進(jìn)超聲刀和取出闌尾標(biāo)本,同時(shí)右下腹部切口僅 3～5mm,具有操作靈活,安全可靠的優(yōu)點(diǎn),也具備二孔法的美容效果[4],但對肥胖患者、回盲部固定、闌尾粘連、腹膜后闌尾等是禁忌證。三孔法是目前常用的方法,操作簡便,能應(yīng)對較為復(fù)雜的情況,對于根部穿孔的闌尾炎加做荷包縫合,其他視情況而定。分離闌尾與周圍腸管粘連要動作輕柔且要耐心,切忌急躁粗暴,以免腸管穿孔破裂。

對于闌尾系膜的處理,盡可能緊貼闌尾,用電凝鉤電凝切斷。處理闌尾動脈時(shí)先用雙極電凝凝閉止血,再用電凝鉤電凝切斷效果也確切。本組 246例均未發(fā)生術(shù)后出血,我們認(rèn)為此方法是安全可靠的。另外,分離闌尾系膜時(shí)容易導(dǎo)致闌尾動脈撕裂出血,此類出血往往較兇猛,此時(shí)不宜慌亂中盲目止血,應(yīng)以無損傷鉗提起闌尾或系膜,顯露清楚出血點(diǎn)后再以雙極電凝凝閉止血,待初步止血后,吸引沖洗干凈視野,檢查止血處止血是否可靠,必要時(shí)出血處下方用雙極電凝,可再次凝閉加固止血或上一鈦夾。我們認(rèn)為使用超聲刀會增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而鈦夾為異物,不宜日后 MRI等檢查,不適合基層應(yīng)用。

LA術(shù)中切口的保護(hù)對于切口感染的預(yù)防非常重要。術(shù)中盡可能避免闌尾直接接觸切口,造成切口污染。若闌尾直徑 ＜1.2cm可直接將闌尾放入trocar內(nèi)取出;對闌尾直徑 ＞1.2cm而無法放入trocar時(shí),可將其剪成細(xì)條再分別將其從 trocar內(nèi)取出;也可將闌尾放入標(biāo)本袋再取出。取出闌尾后,用0.5%碘伏清洗取出闌尾的切口,從而能較好的預(yù)防切口感染。

術(shù)中徹底沖洗可明顯降低感染率和減少抗生素的使用[5]。腹腔鏡下較開腹沖洗更容易徹底,我們一般在沖洗時(shí)先將體位改為頭高腳低以保證沖洗液局限于右下腹和盆腔。先吸出腹腔膿液,然后用生理鹽水及滅滴靈沖洗腹腔吸凈后,將 1根橡膠引流管由右側(cè) 12mm trocar切口引出,術(shù)后 1～3 d根據(jù)引流量拔除引流管。

LA的操作也有一定的局限性。以下情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)：闌尾根部壞死穿孔,闌尾殘端無法進(jìn)行可靠處理;闌尾與鄰近腸管或其它臟器粘連嚴(yán)重,解剖關(guān)系不清;闌尾惡性腫瘤;較不容易完成腸管損傷的修補(bǔ);闌尾動脈出血難以控制等。但在改開腹手術(shù)前應(yīng)充分探查腹內(nèi)各臟器,直視下吸凈腹腔膿液,并指導(dǎo)開腹切口選擇。本組 4例就是由于存在上述情況而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。必要的中轉(zhuǎn)開腹是確保手術(shù)成功及病人安全,減少并發(fā)癥的重要手段,不可認(rèn)為是術(shù)者的技術(shù)失敗。

1 鄧和軍,李慶東,冉崇新,等.腹腔鏡闌尾切除的臨床應(yīng)用價(jià)值.腹腔鏡外科雜志,2004,9(4)：241-243.

2 鄭民華.腹腔鏡手術(shù)對胃腸動力的影響.中國實(shí)用外科雜志,2003,23(8)：451.

3 彭志萬,舒柏榮,張克難,等.電視腹腔鏡闌尾切除術(shù) 1148例臨床分析.中國內(nèi)鏡雜志,2001,7(1)：48-49.

4 周 欣,王 軍,卞紅強(qiáng).經(jīng)臍雙孔法腹腔鏡手術(shù)在小兒外科中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(3)：216-217.

5 張震波.腹腔引流在電視腹腔鏡切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值.中國實(shí)用外科雜志,2001,21：112-113.