張 鳳 程曉梅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科,北京 100191)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小,疼痛輕,皮膚瘢痕小,術(shù)后恢復(fù)快,臥床及住院時間短等優(yōu)點而深受患者歡迎。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例數(shù)的增加和難度的增大,對護理也提出了新的要求。2008年 9月～2009年 11月我科成功為 51例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎施行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),術(shù)前后配合正確有效的護理,病人術(shù)后恢復(fù)良好,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 51例,男 19例,女 32例。年齡 16～57歲,平均 37歲。右膝 13例,左膝 16例,雙膝 22例。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 15例,膝關(guān)節(jié)滑膜炎 10例,膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 6例,關(guān)節(jié)軟骨損傷 8例,半月板損傷12例。手術(shù)方式：膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體切除術(shù) 6例,膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù) 9例,膝關(guān)節(jié)成形術(shù) 5例,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)術(shù) 20例,關(guān)節(jié)粘連行松解術(shù) 11例。

1.2 手術(shù)方法

采用德國 Storz關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。椎管內(nèi)麻醉,平臥位。大腿根部安放氣壓止血帶,止血帶驅(qū)血以前先將腿提高 45°1～2 min,然后用驅(qū)血帶從遠心端向近心端纏繞,直至大腿根部,緩慢打氣,設(shè)定壓力 55 kPa,時間預(yù)設(shè) 1 h,需患肢屈膝 90°。下垂于床沿,使用大腿固定架。膝關(guān)節(jié)最常選用髕下外,內(nèi)側(cè)入口,根據(jù)病情應(yīng)用生理鹽水沖洗和擴張關(guān)節(jié)。按髕上囊 -髕股關(guān)節(jié)面 -內(nèi)側(cè)脛股間隙 -髁間窩 -外側(cè)脛股間隙 -后關(guān)節(jié)囊的順序探查。鏡下操作：充血增生的滑膜切除,游離的骨及軟骨碎片取出,剝脫的軟骨面打磨平整,游離體摘除,退變撕裂的半月板部分切除,嚴重影響關(guān)節(jié)活動的骨贅咬除或磨平,軟骨下骨鉆孔,外側(cè)支持帶松解。術(shù)畢用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 1%透明玻璃酸鈉2 ml潤滑關(guān)節(jié)腔,膝關(guān)節(jié)加壓包扎,彈力繃帶固定。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 心理護理 貫穿于手術(shù)與康復(fù)的全過程,術(shù)前探視患者,了解病情,講解關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的必要性和優(yōu)越性。介紹手術(shù)過程和注意事項,請已手術(shù)的患者現(xiàn)身說法,介紹康復(fù)病人的病例,讓病人消除思想顧慮,積極配合手術(shù)。

1.3.1.2 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 術(shù)前進行康復(fù)訓(xùn)練可促使股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進一步退化,同時也為術(shù)后的功能鍛煉做好準備。①股四頭肌等長收縮：患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)靜止不動,踝關(guān)節(jié)保持功能位,做股四頭肌收縮,以手掌感到髕骨上下滑動為有效,2次/d,30 min/次。②直腿抬高：可仰臥位、俯位或側(cè)位,健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲,患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)功能位抬腿高度為 10～15cm,保持此姿勢 5～10 min,注意患肢髖關(guān)節(jié)不能外展,以免加重患肢疼痛。③膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉：患肢下垂在床邊,膝下墊一枕頭,進行屈伸活動,還可取直位,手扶床頭或床尾,由直立位逐漸練習(xí)半蹲位,4次/d,10 min/次,直至完全蹲下。

1.3.1.3 術(shù)前常規(guī)準備 按常規(guī)做好各項準備及輔助檢查。術(shù)前 1 d做皮膚過敏試驗。認真做好術(shù)區(qū)的清潔工作,備皮范圍要大,由足尖至大腿上半部2/3處并注意將趾甲剪凈,備皮時避免劃破皮膚。術(shù)前晚 10點后禁食,12點后禁水,術(shù)前半小時應(yīng)用抗生素。

1.3.2 術(shù)后護理

1.3.2.1 常規(guī)護理 術(shù)后 6 h平臥位,之后改為半臥位。遵醫(yī)囑及時準確記錄生命體征。用枕頭或軟墊使患肢抬高 15～20cm,保持膝關(guān)節(jié)接近伸直位,前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲 20°[1],以利血液回流,減輕局部腫脹。注意觀察患肢末梢部位顏色,感覺和運動情況,并檢查足背動脈搏動,足趾末梢循環(huán)差,足趾發(fā)涼及有麻木感及時松動膝部彈性繃帶。

1.3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 ①關(guān)節(jié)內(nèi)出血：注意切口部位有無滲血,滲血較多應(yīng)及時更換敷料。一般情況下,術(shù)后會出現(xiàn)少量關(guān)節(jié)內(nèi)滲血,但會自行吸收,量大時則會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)明顯腫痛,局部張力大,可行局部冰敷,冰袋敷于膝關(guān)節(jié)兩側(cè),使血管收縮,減少體液外滲,有效減輕水腫程度,防止進一步滲血。②關(guān)節(jié)內(nèi)感染：感染是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥。術(shù)后患者體溫一般不超過38.0℃,密切觀察體溫變化,若體溫明顯升高,傷口處有紅、腫、熱、痛,及時報告醫(yī)生,以便及早發(fā)現(xiàn)感染并及早處理和控制[2]。③關(guān)節(jié)內(nèi)積液：如果膝部腫脹,但疼痛不明顯,無明顯全身癥狀,一般在術(shù)后 48 h出現(xiàn),為關(guān)節(jié)滑膜受刺激后的反應(yīng)。查體膝關(guān)節(jié)張力大,腫脹明顯,浮髕試驗陽性,應(yīng)行關(guān)節(jié)穿刺減壓。④下肢深靜脈血栓形成：最為嚴重的并發(fā)癥。預(yù)防：a.術(shù)前指導(dǎo)患者進行雙下肢肌肉行收縮功能練習(xí),協(xié)助下肢血液同流,促進血液循環(huán);b.術(shù)后應(yīng)盡早督促患者下床活動;c.術(shù)后給予抗凝治療;d.盡量避免在下肢靜脈穿刺;e.密切觀察患肢末端血運、疼痛、腫脹情況,及時發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成的早期征象。

1.3.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)患者病情與主管醫(yī)生共同制訂康復(fù)訓(xùn)練計劃,指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練。①增強肌力鍛煉：手術(shù)當(dāng)日麻醉作用消失后,即開始行患肢踝關(guān)節(jié)背伸,趾屈鍛煉,以減輕足部水腫;術(shù)后第 1天開始進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,在不增加疼痛情況下,可進行各種體位的直腿抬高訓(xùn)練。②膝關(guān)節(jié)被動鍛煉：術(shù)后第 2天即將由護士指導(dǎo)進行被動屈伸鍛煉,角度由 30°開始,每屈伸一次 2 min,2次 /d,角度每日增加 10°～20°,當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸達 120°時,速度逐漸加快,以病人能耐受為限。③膝關(guān)節(jié)主動鍛煉：術(shù)后 3～5 d患肢疼痛、腫脹基本消失,可慢慢坐起在床邊練習(xí)小腿主動抬高,膝關(guān)節(jié)主動屈伸 2次/d,15 min/次。④正確下床與負重：早期鍛煉應(yīng)循序漸進,下床前一定要在床邊練習(xí)坐位,然后再扶拐下地并有人陪伴,防止出現(xiàn)體位性低血壓。一般骨性關(guān)節(jié)炎病人行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后第 2天可扶拐下床,15 d患肢可負重。

2 結(jié)果

45例獲隨訪,療效評定標(biāo)準[3],優(yōu) 40例：膝關(guān)節(jié)疼痛消失,活動基本正常,無壓痛,研磨試驗陰性;良 3例：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,關(guān)節(jié)活動度明顯改善,無壓痛;可 2例：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕,活動有所改善。

3 討論

3.1 術(shù)后康復(fù)練習(xí)的重要性

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù),但畢竟是一種侵入性手術(shù),仍然對膝關(guān)節(jié)帶來創(chuàng)傷,術(shù)前良好的心理護理,周密的術(shù)前準備,術(shù)后并發(fā)癥的細致觀察,早期康復(fù)訓(xùn)練是取得滿意療效的重要措施,促進下肢血液循環(huán),消除腫脹,提高關(guān)節(jié)活動度,減少關(guān)節(jié)組織粘連,降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是獲得手術(shù)預(yù)期療效至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。強調(diào)一個“早”字,關(guān)節(jié)制動 4 d組織學(xué)上就可見攣縮征象,關(guān)節(jié)活動度開始下降。一般來說,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重點放在增強肌力,關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練,步態(tài)訓(xùn)練以及自理能力的訓(xùn)練,但應(yīng)循序漸進,先被動后主動。

3.2 早期持續(xù)被動活動的臨床意義

早期有計劃地進行相應(yīng)活動,能有效預(yù)防關(guān)節(jié)微小的粘連和攣縮,改善關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌,同時可調(diào)動機體的代償作用,促進血液循環(huán),維持正常的內(nèi)環(huán)境,如不早期活動,4天左右的時間即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限,損傷關(guān)節(jié)固定 2周即可致結(jié)締組織纖維融合,使關(guān)節(jié)功能喪失[4]。因此,早期功能鍛煉非常重要。膝關(guān)節(jié)手術(shù)的護理,除一般常規(guī)護理,并發(fā)癥觀察外,還應(yīng)針對患肢功能鍛煉的護理,尤其是康復(fù)護理是其重要內(nèi)容。合理的手術(shù)方式選擇,精細的手術(shù)探新,規(guī)范的護理和早期正確康復(fù)動能訓(xùn)練,是提高臨床診治療效質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。

1 柴衛(wèi)兵,盧宏章,鄭 輝.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其對策.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(2)：163-164,176.

2 馮會祥.下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進展.醫(yī)學(xué)理論與實踐,2008,21(5)：527-530.

3 辛海霞,趙 艷.膝關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷的護理進展.中國實用護理雜志,2006,22(3A)：73-74.

4 梁麗萍.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者早期康復(fù)護理的探討.現(xiàn)代臨床護理,2009,8(2)：28-30.