徐可江 李小軍 吳江水 邱樹茂

(江西省景德鎮(zhèn)市樂平礦務局第一職工醫(yī)院骨科,樂平 333304)

隨著后路椎間盤鏡技術的日益普及,顯微內鏡椎間盤切除術(microendoscopic discectomy,MED)治療側隱窩狹窄近年來被眾多醫(yī)生和患者所接受。我院 2003年 10月～2009年 6月采用 MED治療側隱窩狹窄 34例,臨床效果良好,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 —般資料

本組 34例,男 21例,女 13例。年齡 37～77歲,平均 57.4歲。腰部疼痛 12例,直腿抬高試驗陽性 17例背伸肌力減弱 11例,小腿外側麻痛 28例,間歇性跛行 26例。病史 3個月～17年,平均 47個月。術前均行腰椎正側位,過屈過伸位 X線,腰椎 CT及 MRI檢查,確診為單節(jié)段單側側隱窩狹窄。病變部位：L4～L513例,L5～S121例。合并高血壓病 4例,糖尿病 3例,冠心病 2例。

病例選擇標準[1]：①神經(jīng)性間歇性跛行 500 m以內伴頑固性疼痛;②影像學證實腰椎側隱窩狹窄;③保守治療 3個月以上無好轉或反復發(fā)作影響工作和生活;④排除腰椎滑脫、腫瘤、中央型椎管狹窄等其他疾病;⑤以單側單節(jié)段側隱窩狹窄為主。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉。俯臥位,腹部完全懸空擺好體位后 C形臂 X線機體表定位病變間隙。在皮膚上標記切口,取病變間隙旁 1cm長約 1.8cm切口,切開皮膚,腰背筋膜。沿椎板骨膜下剝離推開椎旁肌,插入導針,術中再次 C形臂 X線機定位準確后,將醫(yī)用縫線固定的小紗布卷塞入切口近端,把工作套管與擴張管一起插入手術部位。工作套管內傾10°～30°(根據(jù)椎板內傾角調整角度)直視下髓核鉗清除通道內軟組織,顯露上位椎板下緣和關節(jié)突內緣及椎板間隙和黃韌帶,連接鏡頭和成像系統(tǒng),調節(jié)鏡頭深度。開始操作時鏡頭位置稍高,視野范圍大,槍式咬骨鉗咬除椎板下緣少許,用彎刮匙分離上位椎板下方的黃韌帶,切除黃韌帶,顯露硬膜囊及神經(jīng)根,此時可降低鏡頭位置,視野更清晰。合并椎間盤突出者,摘除髓核組織,探查神經(jīng)根管及側隱窩,用椎板咬骨鉗擴大神經(jīng)根管及側隱窩,對鈣化椎間盤或椎體后緣骨贅明顯增生者用椎體后緣處理器鑿平,出血時用棉片壓迫止血。側隱窩及神經(jīng)根管充分減壓后,鏡下神經(jīng)根左右活動度為 1cm為準,用生理鹽水反復沖洗,徹底止血,暴露的神經(jīng)根及硬膜囊用預防粘連的生理膜“百菲米”[北京百利康生化有限公司,批準文號：國食藥監(jiān)械(準)字 2006第3640134號]覆蓋。切口內置皮片引流,縫合切開各層。術后應用抗生素及地塞米松 3 d,48 h拔除引流片,3 d后在腰圍保護下下床活動,并行腰背肌鍛煉,1周后出院。

1.3 療效標準

參照中華醫(yī)學會骨科學分會脊椎學組腰腿痛手術評定標準[2,3],優(yōu)：癥狀緩解,腰椎活動度、直腿抬高試驗和神經(jīng)功能均恢復,并能恢復原來的工作和生活;良：術前癥狀部分緩解,并基本能恢復原來的工作和生活,差：治療無效,須進一步開放手術治療。

2 結果

手術時間 50～120min,平均 95min。術中出血量 60～170ml,平均 95ml。術后住院 7～12 d,平均8 d。術后第 1天 3例發(fā)生腦脊液漏,立即切口加壓包扎,頭高足低俯臥位 5～7 d,切口一期愈合。1例切口周圍局部皮膚壞死,脂肪液化,切口換藥愈合。34例術后隨防 6～45個月,平均 27個月,按中華醫(yī)學會骨科學分會脊椎學組腰腿痛手術評定標準,優(yōu)28例,良 5例 ,差 1例,優(yōu)良率為 97.0%(33/34)。

3 討論

隨著 MED治療椎間盤突出技術的日益成熟,MED治療側隱窩狹窄報道日益增多。MED具有小切口,大視野的特點,能有效切除增生內聚的關節(jié)突,肥厚的黃韌帶,突出的椎間盤,有效擴大側隱窩和神經(jīng)根管,使硬膜囊及神經(jīng)根有效的減壓,從而取代開窗廣泛的椎板切除術,最大限度保留腰椎的后部結構,避免術后腰椎失穩(wěn)。

準確定位是保證MED手術成功的關鍵,我們采用 C形臂 X線機二步定位法[4]：①切口體表定位,用 1根克氏針在皮膚上標記切口與病變間隙一致,C形臂 X線機透視無誤;②切開黃韌帶前切口內病變間隙再次定位：用 1根導針刺入病變間隙的棘突間孔內,C形臂X線機再次透視無誤后進行下一步,特別是對于肥胖者后一步不可省。本組采用此二步定位法無一例定位失敗。

開始操作時鏡頭位置稍調高一些,視野范圍大,顯露神經(jīng)根和硬膜囊時鏡頭位置調低,視野清晰度高,此方法避免術中經(jīng)常擦洗鏡頭,使手術更順利進行。由于椎板外形不是一個平面,工作套管下段開口與椎板外接觸面不能完全相吻合,肌肉組織極易進入工作套管內且肌肉組織又具有彈性,術中經(jīng)常因工作套管內的肌肉組織不易清除而影響手術操作,為便于手術順利進行,剪斷椎管肌在棘突和椎板上的附著點,用 12mm骨鑿沿椎板骨膜下剝離推開椎旁肌,將醫(yī)用縫線固定的小紗布卷塞入切口近端,阻止肌肉組織進入工作套管內,把工作套管與擴張管一起插入手術部位,固定工作套管,拔除擴張管,再清除工作套管內的軟組織,近期用此方法手術的病例,手術視野清晰,手術時間明顯縮短。黃韌帶切除是整個手術是否順利的一個重要環(huán)節(jié),也是預防硬膜囊與神經(jīng)根損傷的重要步驟,我們的經(jīng)驗是,用120°咬骨鉗咬除上位椎板下緣和關節(jié)突內緣少許,再用彎頭刮匙撥開黃韌帶,顯露硬膜囊少許,再咬除黃韌帶,避免硬膜囊及神經(jīng)根的損傷。

術中出血是影響手術操作的主要原因之一。由于 MED視野放大數(shù)倍,椎管內很少的出血直接影響手術操作,視野內的出血來源于 2個方面：誤傷怒張的椎管內靜脈;椎板及軟組織的出血,該出血用雙極電凝止血有效。預防椎管內靜脈出血注意以下幾點：①充分懸空腹部,防止靜脈回流受阻;②顯露硬膜囊及神經(jīng)根后,向上、下方分別塞入一不帶線的小棉片,以便止血并向中線推開神經(jīng)根及硬膜囊,顯露后部結構;③用冰生理鹽水洗沖切口對止血有一定的作用;④必要時用明膠海棉擰緊止血也很有效。

操作不熟練是導致腦脊漏的主要原因,硬脊膜及神經(jīng)根袖損傷都會引起腦脊液漏。硬膜囊損傷多發(fā)生切除黃韌帶時,由于操作不熟練或操作粗糙所致,切除黃韌帶盡可能從上位椎板下緣和關節(jié)突內緣開始,如果棘突間孔比較小,上位椎板下緣及關節(jié)突部位于硬膜囊上,因此,將上位椎板下緣及關節(jié)突多咬除一部分,反之可少咬除,此方法明顯減少硬膜囊的損傷。神經(jīng)根損傷多發(fā)生切開纖維環(huán)、切除鈣化的組織、切除骨贅及分離神經(jīng)根粘連時。細心解剖神經(jīng)根并保護是預防神經(jīng)根損傷的有效方法,如果出現(xiàn)硬膜囊及神經(jīng)根損傷,術中術后應頭低足高位,切口加壓包扎后均一期愈合。本組 3例發(fā)生腦脊液漏,2例初期操作不熟練所致,另 1例由于神經(jīng)根袖與游離髓核粘連操作不細心所致。

1 李玉偉,嚴曉云,王海蛟.顯微內鏡下椎板開窗潛行減壓治療腰椎管狹窄癥的中遠期隨訪報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(2)：134-135.

2 金大地,主編.現(xiàn)代脊柱外科學.北京：人民軍醫(yī)出版社,2001.425-431.

3 張朝躍,主編.椎間盤鏡髓核摘除術.第 1版.長沙：湖南科學技術出版社,2002.116-119.

4 徐可江,程仁發(fā),吳江水,等.腰椎后椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出癥 58例.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2005,8(10)：1126-1127.