王海剛 孟繁杰 尹東劍 馬順茂 張立獻 李燕書

(華北石油總醫(yī)院普外二科,任丘 062552)

腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(totally extraperitonealapproach,TEP)具有創(chuàng)傷小、出血少、術后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復快的優(yōu)點,已逐漸被廣大的外科醫(yī)生和患者所接受。但是由于 TEP手術空間比較狹小,游離腹膜外間隙時一旦出血將影響對復雜解剖結構的辨認,因此掌握該技術的學習曲線較長。2008年 1月～2010年 10月,我院進行TEP手術 30例,手術中均使用紗布輔助完成,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 30例,均為男性。年齡 46～71歲,平均58.5歲。單側腹股溝斜疝 16例(左側 6例,右側 10例),單側腹股溝直疝 7例(左側 3例,右側 4例),雙側腹股溝疝 7例(雙側斜疝 3例,雙側直疝 1例,左斜疝右直疝 1例,左直疝右斜疝 2例)。

病例選擇：根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組成人腹股溝疝分型,選擇Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型者,排除難復性疝、嵌頓疝、滑動性疝、復發(fā)疝及下腹部有手術史者。

1.2 方法

全麻下,由臍下腹直肌后鞘入路完成第一 10mm操作孔,利用腹腔鏡鏡身游離出 Retzius間隙(即恥骨膀胱間隙),并且完成臍下正中三等分的另外 2個 5mm操作孔。將干紗布(6cm×8cm×8層)剪成 1/2～2/3大小,通過 10mm鞘管送入Retzius間隙,用一把操作鉗夾持紗布,幫助分離患側的 Bogros間隙。分離過程中如遇到小血管出血,使用紗布及時壓迫,辨清后使用單極電凝止血。如遇到大血管,亦及時壓迫使用雙極電凝進行止血。在裸化輸精管及精索血管時,將紗布置于其后,保護死亡三角內的髂血管免受副損傷。直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理;如斜疝疝囊已進入陰囊,將精索游離后,近端切斷、結扎疝囊,遠端保留不需處理[1]。分離疝囊時如不小心分破,立即用紗布封堵,縫合或結扎漏口。完成腹膜前間隙的游離及疝囊的處理后,將紗布從臍部 trocar鞘孔取出。根據(jù)病人的不同,修剪聚丙烯平片(15cm×15cm)后置入腹膜前間隙,放置要求完全覆蓋患側恥骨肌孔,不需固定補片[2]。若為雙側疝,需將 2塊補片在中線處重疊。

2 結果

30例TEP均順利完成,手術時間 23例單側(62.5±12.8)min,7例雙側(87.9±18.6)min,術中出血量(11.4±7.6)ml,術后住院時間(4.4±1.1)d。30例術后隨訪 3～33個月,平均 18個月,其中 18例 ＞12個月,未見復發(fā),無腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥。

3 討論

TEP于 1992年由美國的 McKernan和 Laws[3]首先報道后,在國內外經過近 20年大規(guī)模的開展,已經逐漸趨于成熟。TEP手術主要在腹膜前間隙進行操作,該間隙空間小,解剖結構復雜,使得掌握該技術的學習曲線相對過長。干紗布具有柔軟、可任意塑形、吸收能力強、壓迫止血效果顯著等特點,在TEP手術中能夠充分發(fā)揮其特性,總結經驗如下。

3.1 游離腹膜前間隙

使用夾持干紗布的無損傷鉗和電凝鉤鈍性和銳性分離腹膜外間隙,能夠減少電凝鉤造成副損傷和熱損傷。同時干紗布的置入,增加了受力面積和增大了暴露的空間,從而加快手術進程,縮短手術時間。

3.2 壓迫止血

保證術野清晰是手術成功的關鍵。紗布可減少出血和吸附創(chuàng)面滲血[4],利用其快速吸血的特點,遇到小血管的出血或創(chuàng)面滲血,用紗布迅速壓迫,使出血局限在最小的范圍,看清出血點后電凝處理。如果遇到較大血管如腹壁下血管的出血,壓迫后使用雙極在出血的兩端進行電凝。

3.3 保護組織,防止副損傷

在游離腹膜前間隙時,腹膜菲薄而容易分破,使用紗布可以保護腹膜不易受損傷,不僅增加分離時的接觸面積,而且增加手術安全性,使手術變得更加快捷。在剝離疝囊、裸化輸精管及精索血管時,將紗布置于髂血管之上,可以保護髂血管免受損傷,并對手術層次起到引導作用,可以放心地在死亡三角操作。

3.4 封堵漏口

TEP手術中分破腹膜是難免的,尤其是處在學習曲線的外科醫(yī)生,發(fā)現(xiàn)腹膜分破后,立即使用紗布進行封堵,防止氣體過多過快進入腹腔,從容地使用操作鉗夾住封口進行結扎。如果破口過大,可以在臍下操作孔刺入腹腔氣腹針進行腹腔內減壓配合進行腹膜修補。

總之,紗布在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中具有方便、快捷、安全、高效率的作用。

1 王 彤,胡行前,丁忠陽,等.完全腹膜外腹腔鏡疝修補術 82例臨床總結.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(12)：1116-1117.

2 李健文,馮 波,馬俊君,等.全腹膜外補片植入術中補片不固定的實驗研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(12)：1152-1154.

3 McKernan JB,Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach.Surg Endosc,1993,7(1)：26-28.

4 嚴立俊,張 赟,張棉成,等.紗布在急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中的應用.中華消化內鏡雜志,2006,23(6)：454-455.