趙 兵 孟 塬 龔國杰

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院普外科,烏魯木齊 830054)

粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致腸梗阻,占各類腸梗阻的 20%～40%[1],是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥,術(shù)后粘連性腸梗阻占粘連性腸梗阻的 20%～63%[2],且隨手術(shù)的增加而增加,病死率為 8%～13%[3]。術(shù)后粘連性腸梗阻的治療一直是臨床難題,治療方法的選擇和手術(shù)時(shí)機(jī),手術(shù)方式的選擇對(duì)降低死亡率,減少并發(fā)癥具有重要意義。2007年 4月～2010年 4月,我們施行腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)治療腸梗阻 28例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 28例,男 17例,女 11例。年齡 19～61歲,平均 37.6歲。均為術(shù)后粘連性腸梗阻。6例有2次手術(shù)史,其余 22例做過 1次手術(shù)。既往手術(shù)史：膽囊切除術(shù) 4例,闌尾切除術(shù) 11例,肝包蟲手術(shù)3例,婦科手術(shù) 4例,胃癌手術(shù) 1例,其他手術(shù) 5例,包括外傷性肝破裂 2例、脾破裂 2例、腸破裂 1例。術(shù)前經(jīng)腹部平片,腹部 CT證實(shí)腸粘連、梗阻,經(jīng)胃腸減壓,抗炎對(duì)癥治療緩解后。1例胃癌術(shù)后發(fā)作10余次,此次術(shù)前保守治療無效行手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：梗阻癥狀發(fā)作保守治療 5次以上,或發(fā)作愈加頻繁,患者要求手術(shù)。

1.2 方法

全麻。一般采取仰臥位。距原切口 4～6cm置入 10mm trocar作為觀察孔,充 CO2人工氣腹,氣腹壓力 12～20mm Hg。操作孔及輔助操作孔視腹內(nèi)情況而定,一般 2～3個(gè)。進(jìn)腹后,沿正常腸管尋至腸腔擴(kuò)張部位,明確梗阻原因,選擇手術(shù)方式。原則上將引起梗阻的粘連分開即可,而不做廣泛分離。先將發(fā)生扭曲或扭轉(zhuǎn)及套入粘連帶環(huán)孔內(nèi)的腸襻復(fù)位。如果為粘連束帶造成,較小的纖維束帶可直接用電刀切斷;若粘連帶較寬大肥厚,置可吸收鈦夾夾閉后切斷;如果腸管的一段與原手術(shù)腹壁切口或原腹腔引流管口處、肝臟、肝圓韌帶及大網(wǎng)膜等呈片狀粘連,應(yīng)遠(yuǎn)離腸管緊靠腹壁、大網(wǎng)膜、肝臟及肝圓韌帶分離粘連;如果腸管間粘連或與膀胱、子宮等臟器粘連,應(yīng)用分離剪逐步分離、剪斷。如有出血采用縫扎止血,盡可能避免使用電刀,以防損傷腸管。如果損傷腸管的漿肌層,可吸收線修補(bǔ),小的裂口也可縫合。術(shù)畢大量生理鹽水沖洗腹腔,吸凈沖洗液,分離粘連處及套管口等有創(chuàng)傷處用注射器噴涂抗粘連劑透明質(zhì)酸鈉(瑞術(shù)康),結(jié)束手術(shù)。剝離創(chuàng)面大,滲出多者,放置腹腔引流管。術(shù)后常規(guī)禁食水,胃腸減壓,抗炎對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

中轉(zhuǎn)開腹手術(shù) 2例：1例因腸管間廣泛致密粘連呈團(tuán)塊狀,腹腔鏡下難以有效松解粘連解除梗阻;1例為胃癌術(shù)后,患者發(fā)作 10余次,此次術(shù)前保守治療無效,術(shù)中因腸管間廣泛致密粘連,分離導(dǎo)致小腸破裂,中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),術(shù)后 7 d發(fā)生腸漏,經(jīng)胃腸減壓,抗炎對(duì)癥支持治療,使用抑制消化道分泌藥物,漏口保護(hù)等措施,病情平穩(wěn)后出院,6個(gè)月后行腸瘺修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間 60～180 min,平均 94 min。術(shù)后 24～48 h,平均 32 h恢復(fù)正常胃腸道功能,恢復(fù)飲食時(shí)間 3～5 d。術(shù)后切口疼痛輕微,均未使用鎮(zhèn)痛藥物。住院時(shí)間 5～12 d,平均 8 d。15例隨訪2～3年,平均 18個(gè)月,均無復(fù)發(fā),4例偶有進(jìn)食后腹脹,經(jīng)調(diào)整飲食后可緩解。

3 討論

術(shù)后腸粘連產(chǎn)生原因由于細(xì)菌感染、局部缺血、異物刺激、機(jī)械化學(xué)刺激等造成腹膜損傷,導(dǎo)致炎性滲出,大量纖維蛋白原和纖維蛋白滲出產(chǎn)生纖維蛋白性粘連。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大,再粘連發(fā)生率較高。腹腔鏡手術(shù)在一定程度上能減少或避免上述引起腸粘連的因素。腹腔鏡手術(shù)術(shù)野清晰,可對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查,清楚地觀察到開腹手術(shù)不易觀察到的部位,做出較為準(zhǔn)確的術(shù)中診斷,可輔助手術(shù)方案的選擇。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,不需要開腹,避免了腸管等腹內(nèi)臟器暴露于干燥的空氣中,漿膜干燥,并減少對(duì)腸管的機(jī)械、物理刺激,術(shù)中對(duì)內(nèi)臟器官的干擾少,術(shù)后患者切口疼痛輕,下床活動(dòng)早,胃腸功能恢復(fù)快,可降低粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率。開腹腸粘連松解術(shù)復(fù)發(fā)率高,10年復(fù)發(fā)率為 6%～19%[4]。本組 15例隨訪 2～3年均無復(fù)發(fā)。

腹腔鏡腸粘連松解手術(shù)成功的關(guān)鍵是認(rèn)真選擇病例,粘連性腸梗阻手術(shù)適應(yīng)證：有 1～2次腹部手術(shù)史,粘連性腸梗阻診斷明確,且保守治療癥狀易緩解;在無腹痛、腹脹時(shí)行腹腔鏡腸粘連松解術(shù),患者的病情最好為非急性發(fā)作期,在原手術(shù)后半年以上、粘連穩(wěn)定期,這時(shí)擇期手術(shù)為較佳時(shí)機(jī)。因?yàn)榇藭r(shí)無腸管擴(kuò)張,利于氣腹形成、術(shù)中操作,術(shù)后可減輕腸管與腹腔的相互接觸摩擦,可使腸管蠕動(dòng)功能較快恢復(fù)。若需要行急診手術(shù),選取發(fā)病時(shí)間短(48 h內(nèi)),腹脹不明顯,腹部平片示腸管擴(kuò)張較輕者為宜。或以局部性包塊為主,固定于腹部某一部位,本組病例選擇即按上述原則。同時(shí)注意手術(shù)的禁忌證,如術(shù)前考慮腹脹明顯、腹腔內(nèi)粘連較廣泛或疑有腸管絞窄,或腹腔鏡探查腸管與腹壁網(wǎng)膜廣泛致密粘連者,不宜行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)[5]。

腹腔鏡腸粘連松解手術(shù)操作應(yīng)注意以下問題。①第 1個(gè)穿刺孔原則上距原切口 4～6cm以上,一般選擇臍下或上緣,但若該處有手術(shù)瘢痕,也可選擇左或右緣,但應(yīng)盡可能避開腹明顯隆起處。腹部任何區(qū)域均可作為觀察孔位置,但距病灶不宜太遠(yuǎn)或太近,太遠(yuǎn)則細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不清,太近又不能顯露其病灶全貌。②操作孔位置選擇：觀察孔與操作孔及各操作孔間的位置不宜過近,以免各手術(shù)器械互相碰撞干擾,影響手術(shù)操作,一般相距 8cm以上為宜。3個(gè)孔的位置大概呈三角形,便于探查。③分離腸管腹壁粘連時(shí),應(yīng)遵循“寧傷腹壁,勿傷腸管”的原則,盡可能保留腸管壁的完整性。如發(fā)現(xiàn)腸管間廣泛致密粘連呈團(tuán)塊狀,腹腔鏡下難以有效松解粘連解除梗阻,中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),以免損傷腸管導(dǎo)致腸穿孔。④大量生理鹽水沖洗腹腔,仔細(xì)止血,腹壁以電凝、壓迫止血,腸管創(chuàng)面止血以壓迫、縫合為主,忌用電凝。⑤腹腔鏡探查須細(xì)致全面,應(yīng)根據(jù)病變部位,利用不同的體位,顯露病變術(shù)野,以免遺漏病變。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)縫合所有穿刺套管部位的筋膜及腱膜,以免發(fā)生可以導(dǎo)致急性腸梗阻的切口疝。

再粘連的措施：①分離時(shí)操作輕柔,盡量勿傷腸管,減少創(chuàng)面粗糙、炎癥滲出等引起再發(fā)腸粘連梗阻的病因;②術(shù)后徹底止血,取凈血凝塊;③徹底沖洗腹腔,以稀釋腹腔創(chuàng)面上炎癥介質(zhì)和纖維蛋白原;④術(shù)后噴涂防粘連藥物于創(chuàng)面上,具有止血、促進(jìn)組織愈合、防止組織粘連的作用。

腹腔鏡腸粘連松解手術(shù)具有微創(chuàng)外科的優(yōu)點(diǎn),可以部分代替開腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻[6],療效滿意,術(shù)后復(fù)發(fā)率低,是目前治療粘連性腸梗阻安全有效的方法,值得推廣應(yīng)用。

1 楊建芬,李 寧,黎介壽,等.術(shù)后是腸梗阻的診斷及治療.中國實(shí)用外科雜志,2005,25(12)：730-731.

2 吳在德,主編.外科學(xué).第 5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001.520-522.

3 吳階平,裘法祖,吳蔚然,等主編.黃家駟外科學(xué).第 6版.北京：人民衛(wèi)生出版,2000.1074.

4 陳 鋆,王存川,徐以浩.腹腔鏡粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻12例報(bào)告.中國胃腸外科雜志,2003,3：108-109.

5 張學(xué)輝,畢研青,呂守田,等.腹腔鏡在腹部外傷中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(10)：956-957.

6 馬云濤,蘇 河,王 斌,等.腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(7)：599-602.