范欽忠

(河南省新安縣人民醫(yī)院普外科，新安 471800)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的首選術式和金標準［1］，通常采用四孔或三孔。我們于2010年3～6月利用普通腹腔鏡器械完成二孔法LC 126例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組126例，男37例，女89例。年齡22～67歲，平均42歲。體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀膽囊結石11例、膽囊息肉樣病變16例，以食欲減退、惡心等消化道癥狀為主要表現(xiàn)42例，右上腹痛反復發(fā)作54例(包括急性發(fā)作4例)，急性發(fā)作7例。病程1 d～4年。73例有右上腹壓痛。B超提示膽囊結石39例，膽囊息肉樣病變22例，膽囊炎伴結石65例?；灣?例血白細胞升高［(10.1～17.2)×109/L］、4例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(46～72 U/L)外，其他正常。術前診斷膽囊結石39例，膽囊息肉樣病變22例，慢性結石性膽囊炎58例(其中萎縮性膽囊炎12例)，急性結石性膽囊炎7例。除3例急性結石性膽囊炎于發(fā)作36 h內(nèi)急診手術外，其他病例均為擇期手術。

病例選擇標準:①膽囊結石;②膽囊息肉樣病變;③慢性結石性膽囊炎發(fā)作癥狀較輕且次數(shù)少，病程短;④急性結石性膽囊炎發(fā)作在48 h以內(nèi)，癥狀及體征較輕，不伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，B超提示膽囊增大不明顯、囊壁增厚≤4 mm;⑤術中觀察膽囊及Calot三角無粘連或粘連較輕，Calot三角水腫不明顯。

排除標準:①慢性結石性膽囊炎病程長、發(fā)作頻繁;②3個月內(nèi)曾有急性發(fā)作，且發(fā)作時伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，疼痛劇烈且超過48 h;③急性結石性膽囊炎發(fā)作超過48 h或B超提示膽囊明顯增大、囊壁增厚＞4 mm、有“雙邊征”、膽囊頸部結石嵌頓;④置入腹腔鏡探查，見Calot三角脂肪過度堆積或膽囊及Calot三角粘連、水腫明顯。

1.2 手術方法

利用普通腹腔鏡器械，在氣管插管全身麻醉下手術。術者站于病人左側(cè)，助手扶鏡站于病人左下方。手術由同一醫(yī)師完成。先于臍下緣偏右切口1 cm，建立氣腹，壓力設置14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，10 mm trocar稍向右上方傾斜穿刺，為觀察孔，取頭高左側(cè)傾斜位，置入10 mm 30°腹腔鏡探查，膽囊及Calot三角無粘連或粘連較輕，Calot三角水腫不明顯者繼續(xù)二孔法操作。劍突下偏右沿皮紋切口0.5 cm，5 mm trocar穿刺，為主操作孔，臍緣切口向左繞臍延長1 cm，10 mm trocar由切口左端稍向左傾斜穿刺，為副操作孔。術者左手持膽囊抓鉗由副操作孔進入，鉗夾膽囊壺腹，右手持分離鉗經(jīng)主操作孔分離顯露膽囊管后，鉗夾膽囊壺腹，左手抓鉗退出，換10 mm直角鈦夾鉗經(jīng)臍部副操作孔施夾，退出鈦夾鉗后，換膽囊抓鉗鉗夾膽囊壺腹，右手離斷膽囊管，同法處理膽囊動脈。然后，左手鉗夾膽囊，右手持電鉤游離，順逆行結合，常規(guī)完成膽囊切除。膽囊由臍部操作孔取出。臍部切口內(nèi)兩穿刺孔分別行皮內(nèi)縫合，劍突下0.5 cm切口對合粘貼，不予縫合。

2 結果

本組126例均二孔法完成，無中轉(zhuǎn)三孔、四孔或開腹。手術時間20～75 min，平均32 min。術后病理診斷:膽囊結石32例，膽囊息肉22例，慢性膽囊炎膽囊結石63例，慢性膽囊炎急性發(fā)作膽囊結石8例，急性膽囊炎膽囊結石1例。術后24 h內(nèi)進食113例，48 h內(nèi)進食13例。均于術后24 h內(nèi)下床。術后1 d出院12例，2 d出院37例，3 d出院64例，4～5 d出院13例，平均術后住院時間2.7 d。無手術并發(fā)癥，切口瘢痕不明顯。隨訪96例，時間3～6個月，平均4個月，術前癥狀均消失，飲食正常，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，肝功正常，肝及膽管無異常，腹壁僅見劍突下約5 mm切口痕跡，美容效果滿意。

3 討論

LC由標準的四孔逐漸發(fā)展到三孔，臨床應用顯示三孔 LC 是安全、有效、可行的［2，3］，已被臨床廣泛應用，近年來二孔法 LC 的報道也較多［4，5］，繼而經(jīng)臍單孔LC也成為新的研究熱點［6］。經(jīng)臍單孔LC雖然實現(xiàn)了更加微創(chuàng)更加美觀的目標，成為理想的腹壁無瘢痕手術［7］，但在臍部狹小空間，外部器械相互碰撞，置入腹腔內(nèi)的器械與腹腔鏡幾乎呈平行狀態(tài)，導致“三角關系”缺失和視野受限［7］，手術操作技術難度大，手術時間延長［8］，單孔腹腔鏡手術專用器械價格昂貴，實施手術所需費用較高［9］，這些因素都使單孔LC在基層醫(yī)院難以開展。二孔法LC采用膽囊懸吊，易致膽汁漏影響操作［10］，而且牽引線不能調(diào)整牽引方向，暴露欠佳，操作困難，并使手術適應證受到限制［11］，帶有操作孔的特殊腹腔鏡及器械，研制換代較快，其使用在基層醫(yī)院受到限制。

我們的二孔法LC使用普通腹腔鏡器械，在三孔法的基礎上，將右上腹操作孔移至臍部，與劍突下操作孔仍可形成較好的操作角度，沒有明顯增加操作難度，使手術仍具可操作性，手術適應證也可適當放寬，對萎縮性膽囊炎，Calot三角解剖關系尚清，發(fā)作48 h以內(nèi)的急性膽囊炎，Calot三角水腫較輕者，亦可選擇二孔法LC。本組12例萎縮性膽囊炎，7例急性膽囊炎也施行二孔法LC成功。由臍部操作孔施夾，減小了劍突下切口長度，使張力較大、術后疼痛和瘢痕相對較明顯的劍突下1 cm切口減小到沿皮紋0.5 cm，使手術更具美容效果，術后痛苦進一步減輕。探查后決定手術方式，已對手術難度有所評估，減少了盲目性，發(fā)現(xiàn)膽囊粘連嚴重或Calot三角水腫明顯，即按三孔或四孔法手術，不增加臍部切口長度。本術式具有手術操作可行性和安全性，不需要特殊器械，能夠在基層醫(yī)院開展。

1 傅賢波.遵循循證醫(yī)學原則發(fā)展我國微創(chuàng)外科.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1):1.

2 史衛(wèi)海，戎亞雄，姜丹乾，等.三孔法腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4):368 －369.

3 王定新.三孔法腹腔鏡膽囊切除術的應用.腹腔鏡外科雜志，2009，14(5):368 －369.

4 高治軍.改良二孔法腹腔鏡膽囊切除術165例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(7):586.

5 潘萬能，張雪峰，徐 剛，等.二孔法及改良二孔法腹腔鏡膽囊切除術.肝膽胰外科雜志，2007，19(5):313 －314.

6 朱江帆.經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術:微創(chuàng)外科技術新的熱點.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(12):1072 －1073.

7 朱江帆.NOTES與TUES設備和器械發(fā)展現(xiàn)狀.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1):28 －32.

8 徐大華.單孔腹腔鏡手術的技術瓶頸分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1):21 －22.

9 姜海軍.單孔腹腔鏡手術進展與未來.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1):37－40.

10 朱 嶺，全卓勇，劉 文，等.二孔法腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用.腹部外科，2010，23(2):91 －92.

11 潘延涌，呂 杰.三種二孔法腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用.臨床外科雜志，2009，17(2):141 －142.