侯文英 李 龍 劉樹立 張 軍 張金山 李勝利 劉 垚 明安曉 王海濱

(首都兒科研究所外科，北京 100020)

自日本學(xué)者Kasai成功開展第1例肝門空腸吻合術(shù)治療膽道閉鎖患兒以來(lái)，肝門空腸Roux-en-Y吻合術(shù)一直是治療先天性膽道閉鎖經(jīng)典術(shù)式。該術(shù)式手術(shù)切口大，特別是將肝臟游離拖出切口會(huì)影響肝臟的血運(yùn)和下腔靜脈的回流，對(duì)肝臟和全身生理代謝打擊大，術(shù)中對(duì)患兒循環(huán)系統(tǒng)干擾大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在探索微創(chuàng)的手術(shù)方法［1，2］。2008年3月～2010年6月我們對(duì)82例先天性膽道閉鎖患兒施行微小切口肝門空腸Roux-en-Y吻合吻合術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組82例，男48例，女34例。年齡35～135 d，平均84.5 d。均以皮膚黃染，白便或大便顏色淺就診。經(jīng)腹腔鏡下膽道造影和探查術(shù)確診為Ⅲ型膽道閉鎖，其中膽道造影診斷54例，膽道探查診斷28例。術(shù)前檢查:肝臟B超提示膽道閉鎖79例，膽汁淤積3例;所有患兒肝功能均明顯異常，總膽紅素129.1～269.7 μmol/L，平均169.7 μmol/L，直接膽紅素67.2～129.2μmol/L，平均90.1 μmol/L;凝血三項(xiàng)異常16例，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)均＜4 s。肝儲(chǔ)備功能采用Child-Pugh法進(jìn)行分級(jí)，A級(jí)61例，B級(jí)21例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):腹腔鏡下膽道造影和探查術(shù)確診為Ⅲ型膽道閉鎖，肝儲(chǔ)備功能A、B級(jí)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):腹腔鏡下膽道造影示膽道發(fā)育良好、膽道發(fā)育不良和Ⅰ、Ⅱ型膽道閉鎖。

1.2 方法

①術(shù)前留置胃管、尿管，清潔洗腸，氣管插管全身麻醉。②臍窩5mm開放式切口，置入第1個(gè)trocar，氣腹壓力 8～10mm Hg，置入 30°腹腔鏡鏡頭。右側(cè)肋緣下膽囊腹壁投影點(diǎn)置入第2個(gè)5mm trocar，置入彎鉗，將肝右葉推向膈面，暴露膽囊，觀察膽囊和肝門部膽管發(fā)育情況。③膽道造影:在腹腔鏡監(jiān)視下，將膽囊底從右肋緣下切口提出，切開膽囊，如果膽囊腔存在，插管注入38%泛影葡胺，行膽道造影明確診斷;如果膽囊呈索條樣改變，鏡下觀察肝門部，只見肝動(dòng)脈搏動(dòng)，未見肝外膽道即可診斷。④確診Ⅲ型膽道閉鎖患兒立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，向中線方向延長(zhǎng)第2個(gè)trocar切口，長(zhǎng)度約4～4.5cm，逐層切開進(jìn)入腹腔，結(jié)扎切斷肝圓韌帶。⑤肝門暴露:4把S拉鉤分別在上下左右對(duì)拉，暴露肝門，對(duì)于肝臟且硬化明顯，肝門暴露困難者，切除肝門前方的部分肝方葉，一般切除肝方葉的大小約2.0cm×2.0cm。⑥游離切除膽囊:電切游離膽囊，至膽囊管和纖維索條的交界處，切除膽囊。⑦肝門纖維塊游離切除:在膽囊管水平橫斷纖維塊，提起纖維塊向肝門處游離。將其與左右肝動(dòng)脈和門靜脈分支分離，特別要游離切斷門靜脈后方向肝門發(fā)出的細(xì)小分支，然后用剪刀首先正中橫斷纖維塊，然后分別提起左右斷端，在纖維塊與肝門的纖維板之間用剪刀切除纖維塊，至兩側(cè)門靜脈的二級(jí)分叉水平剪斷纖維組織，止血紗布條壓迫斷面止血。⑧肝門空腸吻合:距Treitz韌帶10cm橫斷空腸，封閉遠(yuǎn)端腸腔，將近端與遠(yuǎn)側(cè)空腸行端側(cè)吻合，保留肝支空腸13～17cm。切開橫結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)無(wú)血管區(qū)的腹膜，分離成直徑2cm隧道。把肝支空腸襻經(jīng)結(jié)腸后隧道上提至肝下。縱形切開肝支空腸的系膜對(duì)側(cè)腸壁，用5-0可吸收縫線，將腸管分別與肝門纖維塊的前、后壁吻合，注意后壁一定要吻合在門靜脈后方。所有患兒均未放置腹腔引流。

2 結(jié)果

82例均完成微小切口肝門空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。手術(shù)切口長(zhǎng)度平均4.2cm(4～4.5cm);開腹手術(shù)操作時(shí)間平均71.8 min(55～90 min);出血量平均8.3 ml(5～20 ml)，無(wú)需輸血者。術(shù)后24～48 h拔除胃管，48～72 h進(jìn)食。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后第2天消化道出血1例，給予抑酸，降低門脈壓力和止血治療后，消化道出血逐漸停止;術(shù)后切口裂開2例，立即給予清創(chuàng)縫合，二期愈合良好。82例患兒隨訪6～18個(gè)月，平均10.5月，術(shù)后4周獲得膽汁引流率為69.5%(57/82)，其中直接膽紅素降至正常水平30例，較術(shù)前下降超過60%27例，術(shù)后膽管炎發(fā)作3次以上占29.3%(24/82)。

3 討論

Ⅲ型膽道閉鎖診斷和治療一直是小兒外科醫(yī)生面臨的最難點(diǎn)問題之一。隨著小兒微創(chuàng)技術(shù)的開展和普及，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者先后報(bào)道腹腔鏡治療膽道閉鎖手術(shù)［1，2］。腹腔鏡肝門空腸吻合克服常規(guī)開腹手術(shù)切口大，腹壁損傷重，特別是克服了將肝臟游離拖出切口影響肝臟和下腔靜脈回流的缺點(diǎn)。但腹腔鏡手術(shù)要求技術(shù)條件高，腹腔鏡下止血困難，有中轉(zhuǎn)開腹可能，而且腹腔鏡手術(shù)本身也有一定的并發(fā)癥。本課題組曾對(duì)腹腔鏡和開腹手術(shù)治療膽道閉鎖進(jìn)行近期和遠(yuǎn)期隨訪對(duì)比研究，結(jié)論是腹腔鏡手術(shù)近期療效良好［3］;但由于腹腔鏡手術(shù)二維視野和器械操作的局限，肝支空腸很難確切吻合到左右門靜脈分叉后的肝門后壁，肝門部纖維塊的斷面不能完全位于吻合口內(nèi)，遠(yuǎn)期手術(shù)療效不優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)［4］。

與開腹手術(shù)相比微小切口肝門空腸Roux-en-Y吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn):①克服常規(guī)開腹手術(shù)切口大的缺點(diǎn)，切口平均4.2cm，少數(shù)大齡膽道閉鎖患兒切口略長(zhǎng)，原因是患兒年齡大，膽道梗阻時(shí)間長(zhǎng)，肝硬化嚴(yán)重，暴露肝門困難，需要延長(zhǎng)切口;②克服了常規(guī)開腹手術(shù)將肝臟游離拖出切口影響肝臟和下腔靜脈的回流的缺點(diǎn)，減少對(duì)麻醉管理的壓力。微小切口肝門空腸Roux-en-Y吻合不必游離肝周圍韌帶，也無(wú)須將肝臟拖至傷口外進(jìn)行肝門空腸吻合。部分患兒由于切口小，肝臟明顯增大，遮蓋肝門困難，無(wú)法完成肝門空腸吻合。我們的經(jīng)驗(yàn)是切除肝肝門前的部分肝方葉，暴露肝門，同時(shí)切除的部分肝方葉可以送檢病理。

與腹腔鏡手術(shù)相比，微小切口肝門空腸Rouxen-Y吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn):①腹腔鏡手術(shù)為避免出血，用電灼操作較多，因此損傷肝臟小膽道的機(jī)會(huì)較多，這可能是腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期效果不優(yōu)于開腹手術(shù)的原因之一。微小切口肝門空腸Roux-en-Y吻合可以在直視下完成切除肝門纖維塊的操作，使用剪刀銳性分離就可以完成操作，肝門出血部位可以使用止血紗布?jí)浩戎寡＂谖⑿∏锌诟伍T空腸Roux-en-Y吻合為直視下手術(shù)，克服了腹腔鏡手術(shù)的二維視野和器械操作的局限，肝支空腸可以確切吻合到左右門靜脈分叉后的肝門后壁，盡可能使膽汁引流入空腸內(nèi)。

微小切口肝門空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療膽道閉鎖較傳統(tǒng)手術(shù)方法暴露肝門困難，大部分病例需要切除部分肝方葉增加肝門顯露程度。由于操作空間小，在游離肝門纖維塊時(shí)要謹(jǐn)慎操作，避免門靜脈損傷導(dǎo)致手術(shù)失敗;并盡可能銳性分離，減少肝門小膽管的灼傷，以利于術(shù)后膽汁的排出，必要時(shí)可行顯微鏡下手術(shù)。肝門滲血使用止血紗布覆蓋止血效果良好。由于手術(shù)切口小肝門空腸吻合的難度也增大，可以使用4把拉鉤對(duì)拉暴露肝門，使用筆式針持吻合，減少普通針持縫合所需空間。

本組2例術(shù)后切口裂開，膽道閉鎖的患兒肝功能不良，營(yíng)養(yǎng)條件比較差，術(shù)后激素的使用等都是傷口裂開的可能原因。本組術(shù)后4周獲得膽汁引流率為69.5%(57/82)，術(shù)后膽管炎發(fā)作3次以上占29.3%(24/82)，遠(yuǎn)期療效有待于長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果。

綜上所述，微小切口肝門空腸Roux-en-Y吻合術(shù)無(wú)須游離肝周圍韌帶，手術(shù)步驟減少，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)縮短，減少了麻醉和手術(shù)的打擊。肝門暴露困難可以切除部分肝方葉，360°旋轉(zhuǎn)筆式針持可以比較容易的將肝支空腸與肝門吻合。因此，微小切口肝門空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)時(shí)間短，腹壁損傷小，對(duì)患兒打擊小，手術(shù)更安全，適合臨床上推廣應(yīng)用。

1 Esteves E，Clemente NE，Ottaiano NM，et al.Laparoscopic Kasai portoenterostomy for biliary atresia.Pediatr Surg Int，2002，18:737-740.

2 李 龍，劉雪來(lái)，谷 奇，等.腹腔鏡肝門空腸吻合手術(shù)治療膽道閉鎖的探討.中華小兒外科雜志，2006，27(4):212-213.

3 劉雪來(lái)，李 龍，張 軍，等.腹腔鏡與開腹行肝門腸吻合術(shù)治療小兒先天性膽道閉鎖效果的對(duì)比研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6:761-763.

4 侯文英，李 龍，劉樹立，等.腹腔鏡與開腹肝門空腸吻合手術(shù)治療Ⅲ型膽道閉鎖療效分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6:769-771.