袁建寰 王希紅 方芙蓉 莫銳婷

(廣東省惠州市第一人民醫(yī)院婦科，惠州 516001)

依據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的婦科腫瘤臨床實踐指南［1］，對于宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅲ級的病例(CINⅢ)，即宮頸重度不典型增生和原位癌(carcinoma in situ，CIS)，可以根據(jù)患者的年齡、生育要求、患者夫婦對于保留子宮的意愿等綜合因素，酌情選擇宮頸錐形切除術(shù)，也可以切除子宮。如選擇切除子宮，對應的手術(shù)方式是Rutledge 1型擴大子宮切除術(shù)(Rutledge type 1 extended hysterectomy)，即筋膜外全子宮切除術(shù)(extrafascial hysterectomy，EH)，目的是將宮頸完整地切除。治療良性子宮病變(如子宮肌瘤)的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(laparoscopic hysterectomy，LH)，已普遍開展多年，并總結(jié)出許多成熟的手術(shù)技巧。但治療CINⅢ的腹腔鏡Rutledge 1型擴大子宮切除術(shù)，即腹腔鏡下筋膜外全子宮切除術(shù)(laparoscopicextrafascial hysterectomy，LEH)報道較少［2～9］。2009 年 1 月 ～2011年1月，我們對23例CINⅢ實施LEH，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，年齡43～54歲，(48±2)歲。9例有接觸性陰道流血，14例無癥狀。婦科檢查宮頸光滑1例，宮頸糜爛為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度者分別有3例、11例、8例。宮頸錐形切除病理報告為“CINⅢ”7例，“CINⅢ伴累及腺體”14例，“CINⅢ/CIS伴累及腺體”2例。3例合并子宮體部肌瘤。20例查高危型人乳頭瘤病毒(HPV)，19例感染。16例初診時白帶5項檢查提示陰道炎，治愈后入院手術(shù)。

病例入選標準:陰道鏡下宮頸活檢報告為CINⅢ，按常規(guī)行宮頸錐形切除術(shù)，病理報告仍為CINⅢ;患者無生育要求并選擇切除子宮;患者和家屬同意選擇以LEH的方式切除子宮。

病例排除標準:存在可能影響手術(shù)安全的合并癥(如糖尿病、甲狀腺功能異常);既往有可能導致盆腔粘連的病史(如剖宮產(chǎn)史、闌尾炎等);存在可能增加手術(shù)難度和手術(shù)風險的合并癥(如宮頸肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥等);陰道鏡下宮頸活檢報告為CINⅢ，宮頸錐形切除病理報告為宮頸浸潤癌。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備［10］陰道分泌物檢查排除陰道炎。術(shù)前3天以碘伏原液消毒陰道。術(shù)前1天下午、晚上以50%硫酸鎂50 ml各導瀉1次，先口服50%硫酸鎂50 ml，然后口服10%氯化鉀20 ml+補液鹽配制的液體1000～1200 ml。手術(shù)當天早晨清潔灌腸。

1.2.2 手術(shù)方法 平臥、分腿、頭低體位，氣管插管全麻下手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)采用三孔操作模式，第一穿刺點位于臍部上沿，第2穿刺點約位于右下腹的麥氏點處，第3穿刺點位于第2穿刺點在左下腹的對稱點。氣腹壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用姚書忠設計的姚式舉宮杯(YSZ-1型專利產(chǎn)品，杭州康基公司生產(chǎn))。以“安全、防止誤傷”為前提，“先凝后切”完成手術(shù)。

進入腹腔后，按先雙極鉗(或PK刀)預凝，后剪刀剪開(或超聲刀切割)的方法，按以下步驟進行手術(shù)［11］:凝切雙側(cè)的圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶;單極電刀(或超聲刀)打開雙側(cè)闊韌帶的前、后葉和膀胱反折腹膜;分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱約2 cm;分離直腸宮頸間隙約2 cm;分離雙側(cè)子宮動脈，顯露宮頸旁輸尿管，但不需要分離輸尿管床;宮頸筋膜外凝切雙側(cè)子宮動脈;宮頸筋膜外凝切雙側(cè)宮頸膀胱韌帶、主韌帶和骶韌帶;電鉤環(huán)切陰道穹隆，切除陰道1～2 cm，經(jīng)陰道取出子宮標本;腹腔鏡下(7例)或經(jīng)陰道(15例)縫合陰道斷端。

環(huán)狀剪取手術(shù)標本的陰道組織作為獨立的標本送病理檢查。術(shù)中將所有腹腔內(nèi)積血吸出至吸引袋中，作為術(shù)后測量術(shù)中出血的依據(jù)。

2 結(jié)果

23例LEH均順利在腹腔鏡下完成。手術(shù)時間119～184 min，(137±14)min。術(shù)中出血量 117～233 ml，(159±22)ml。術(shù)后保留尿管時間均為2 d，術(shù)后住院時間均為4 d。術(shù)后康復過程順利，均未發(fā)生切口愈合不良、陰道殘端出血、感染、異常滲液。

LEH標本病理報告:1例宮頸原位鱗狀上皮細胞癌(宮頸錐形切除病理報告為CINⅢ伴累及腺體，術(shù)后其原宮頸錐形切除未取材的剩余蠟塊標本重新切片，病理報告仍為CINⅢ伴累及腺體);1例宮頸微小浸潤性鱗狀上皮細胞癌(ⅠA1期)，最大浸潤深度約2 mm(宮頸錐形切除病理報告為CINⅢ伴累及腺體，術(shù)后將其原宮頸錐形切除未取材的剩余蠟塊標本重新切片，病理報告仍為CINⅢ伴累及腺體);19例慢性宮頸炎，2例CINⅠ。術(shù)前錐形切除標本病理報告為“CINⅢ/CIS伴累及腺體”的2例，LEH標本病理報告均為慢性宮頸炎。所有病例的陰道標本均未發(fā)現(xiàn)惡性病變。

3例出院后約1周有少量淡血性陰道排液，未經(jīng)治療，癥狀持續(xù)7～10天自然消失，無發(fā)熱、陰道疼痛、外陰瘙癢等不適，術(shù)后1個月復診，婦科檢查見陰道有少量灰白色分泌物，陰道殘端愈合良好，無出血，取陰道分泌物行病原體(細菌、念珠菌、支原體)培養(yǎng)+藥物敏感試驗，均無致病病原體生長。23例術(shù)后3～4個月復查，陰道殘端愈合良好，無肉芽或息肉，刷取陰道頂端細胞行液基薄層細胞學檢查均無異常。21例隨訪 5.5～21個月，(11.6±2.7)月。其中14例堅持每4～6個月復查一次，均未發(fā)現(xiàn)異常;7例因家住較遠的經(jīng)濟不發(fā)達農(nóng)村或常在外地居住，不定期在當?shù)蒯t(yī)院復查，電話隨訪，無不適癥狀，婦科檢查未發(fā)現(xiàn)異常。其余2例失訪。

3 討論

3.1 LEH的必要性和可行性

本組2例LEH標本病理報告為 CINⅠ，1例CIS，1例ⅠA1期宮頸癌，提示單次錐切并非CINⅢ的根治性治療，CINⅢ患者錐切后仍需密切觀察和隨訪。普通的全子宮切除手術(shù)并非完整地將子宮頸切除，手術(shù)殘端仍含有少量宮頸組織［11］。因為CINⅢ包括宮頸重度不典型增生和原位癌，所以，切除CINⅢ或者ⅠA1期病例的子宮，應選擇EH而非普通的子宮切除［1，11］。

EH由Telinde改良，術(shù)時需顯露宮頸旁的輸尿管，但不需要分離輸尿管床，在宮頸筋膜外切除主、骶韌帶而不切及宮頸組織，同時切除1～2 cm的陰道，目的是保證完整地切除宮頸［11］。

本文所有的陰道殘端標本均未發(fā)現(xiàn)惡性病變。此外，我們回顧性分析了4年來97例因CINⅢ而行腹式EH的術(shù)后病理報告，陰道殘端均無惡性病變(待發(fā)表數(shù)據(jù))。此項數(shù)據(jù)提示緊貼宮頸切除子宮即可滿足治療CINⅢ的需求。Telinde的EH術(shù)式中，切除1～2 cm陰道的這一技術(shù)細節(jié)［11］，對 CINⅢ的病情是否必要，值得收集大樣本數(shù)據(jù)深入探討。

本文所有病例均順利完成LEH，術(shù)后康復過程順利，均未發(fā)生并發(fā)癥。因此，LEH是安全和可行的。隨著手術(shù)技巧的提高、日益先進的腹腔鏡設備和電外科手術(shù)器械的應用，各種以開腹方式完成的子宮切除手術(shù)，將越來越多地被具有微創(chuàng)優(yōu)勢的腹腔鏡手術(shù)代替。

3.2 LEH的手術(shù)體會

以下體會有助于提高LEH的手術(shù)質(zhì)量:

①采用仰臥、分腿體位優(yōu)于常規(guī)的膀胱截石位，可以避免腓總神經(jīng)損傷等與體位擺放相關的并發(fā)癥。②姚式舉宮杯有助于下推膀胱和充分顯露雙側(cè)子宮動脈，在姚式舉宮杯的杯沿的內(nèi)上方凝切子宮動脈，是避免輸尿管損傷的有效措施。此外，姚式舉宮杯的宮頸托和宮頸杯的可分離設計，有助于顯露、分離和切除任意長度的陰道。③熱損傷與術(shù)后陰道殘端滲液和感染有關，為了追求止血的徹底性而反復電凝陰道斷端，將增加術(shù)后的陰道殘端滲液和感染的風險。因此，陰道斷端如出血不多，寧可留待稍后縫合止血，也不要為了追求止血的徹底性而反復電凝陰道斷端的出血點。④經(jīng)陰道縫合陰道斷端一般較鏡下操作便利。⑤術(shù)前充分陰道、腸道準備，術(shù)野消毒后以干紗遮蓋肛門，然后貼上手術(shù)薄膜，術(shù)后陰道上段填塞碘仿紗團，有利于減少陰道斷端感染的風險［10］。⑥顯露但不分離輸尿管床，將輸尿管偏向外側(cè)，在宮頸筋膜外凝切宮頸膀胱韌帶、骶韌帶、主韌帶，是本術(shù)式的關鍵步驟，也是此術(shù)式與普通的子宮切除術(shù)的主要區(qū)別［11］。

1 林仲秋，羅祥美.《2010 NCCN宮頸癌臨床實踐指南》解讀.國際婦產(chǎn)科學雜志，2010，37(1):72 －73.

2 冷 艷，程光麗，鐘 茜，等.子宮動脈阻斷術(shù)在腹腔鏡子宮手術(shù)中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(3):225－226.

3 王海波，李秀娟，逑彩虹，等.腹腔鏡大子宮全切除術(shù)手術(shù)方式的探討.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(2):146 －149.

4 尹香花，顧建娟，成 艷.杯狀舉宮器聯(lián)合超聲刀在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應用價值.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(12):1086 －1087，1095.

5 陳日利，關 棱，高婷婷，等.腹腔鏡改良式與常規(guī)大子宮切除術(shù)的比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(3):227－229.

6 王晨笛.腹腔鏡子宮切除術(shù)四種術(shù)式的臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2010，15(7):528 －532.

7 徐 平，王丹霞，譚玉珠，等.腹腔鏡全子宮切除與開腹全子宮切除術(shù)的并發(fā)癥比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(3):223－224，229.

8 陳露詩，李光儀，韓玉斌，等.腹腔鏡下保留子宮動脈全子宮切除術(shù)的臨床對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(7):609－612.

9 Roman H.Laparoscopic hysterectomy of large uteri with uterine artery coagulation at its origin.JSLS，2008，12(1):25 －29.

10 袁建寰.手術(shù)前準備和手術(shù)后處理.見:陳惠禎，蔡紅兵，毛永榮，主編.現(xiàn)代婦科腫瘤學.武漢:湖北科學技術(shù)出版社，2006.180.

11 歐陽艷瓊，陳惠禎.子宮上皮內(nèi)瘤變手術(shù)方式、范圍、適應癥及手術(shù)技巧.見:陳惠禎，吳緒峰，張蔚，主編.實用婦科腫瘤手術(shù)學.第2 版.北京:科學出版社，2006.85.