潘瑞琳 廖富毅 楊勝利 楊 劼 葉國(guó)麟 古衛(wèi)權(quán) 梁翠瓊

(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外乳腺外科，佛山 528000)

超聲引導(dǎo)下Mammotome旋切系統(tǒng)切除乳腺良性腫塊的報(bào)道較多，但術(shù)后并發(fā)癥及處理的報(bào)道較少。為探討該手術(shù)的并發(fā)癥及處理，現(xiàn)將我院2007年1月～2010年5月進(jìn)行的890例Mammotome旋切術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的108例報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組108例，均為女性患者。年齡16～58歲，中位年齡29歲。單個(gè)腫塊17例，單乳多發(fā)腫塊42例，雙乳多發(fā)腫塊49例。腫塊長(zhǎng)徑5～35 mm，術(shù)前經(jīng)超聲、鉬靶等檢查擬診為乳房實(shí)性腫塊，根據(jù)美國(guó)放射協(xié)會(huì)從11個(gè)方面描述B超下乳腺病灶影像學(xué)特征，包括腫物、邊界、鈣化、回聲性質(zhì)等進(jìn)行乳腺影像報(bào)道數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging-reporting and data system，BI-RADS)評(píng)級(jí)分類，所有病例均為BI-RADSⅡ～Ⅳb級(jí)，臨床診斷為纖維腺瘤。本組未選擇高度懷疑乳腺癌的病例。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 美國(guó)強(qiáng)生公司 Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)SCM23K:由8 G旋切刀、真空抽吸泵、控制手柄及相關(guān)軟件等組成;日本 ALOKA SSD－ɑ5彩色多普勒超聲儀，高頻線陣探頭，頻率5 ～12 MHz。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均在非月經(jīng)期手術(shù)，半年內(nèi)無(wú)抗凝血藥物使用史，術(shù)前出凝血時(shí)間測(cè)定均正常。術(shù)前測(cè)量血壓正常。取仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳腺，將患側(cè)上肢置于腦后。手術(shù)操作前B超常規(guī)復(fù)查乳房，找出腫塊的位置，對(duì)腫塊的數(shù)目、大小、部位、深淺加以確定，對(duì)腫塊內(nèi)及周?chē)M織血流信號(hào)進(jìn)行評(píng)估，并設(shè)計(jì)皮膚切口，為美觀盡量選擇乳腺邊緣，單乳多發(fā)腫塊選擇在能兼顧多個(gè)腫塊處。常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭以無(wú)菌腔鏡套包裹，用無(wú)菌石蠟油做耦合劑。在B超引導(dǎo)下，避開(kāi)血管，22 G長(zhǎng)針頭將1%利多卡因和少量腎上腺素注射到病灶底部、頂部及穿刺通道。在原選擇的預(yù)穿刺進(jìn)針點(diǎn)用尖刀切開(kāi)皮膚2 mm。選擇8 G旋切刀，在高頻超聲引導(dǎo)下，通過(guò)小口將旋切刀插入乳腺病灶底部，根據(jù)腫瘤的位置調(diào)整穿刺角度，將旋轉(zhuǎn)針的凹槽對(duì)準(zhǔn)腫瘤。對(duì)病灶進(jìn)行多次旋切、抽吸，直至超聲影像顯示無(wú)殘留病灶，終止旋切。操作完畢，利用真空抽吸，清除活檢部位的出血和積血，封閉旋切刀后拔出。局部壓迫10～15 min，檢查無(wú)明顯活動(dòng)性出血，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌黏膠紙粘合，隨后用彈性繃帶加壓包扎48 h。防止血腫或瘀血形成，穿刺處無(wú)須縫合。

2 結(jié)果

108例手術(shù)操作基本順利，切除后腫瘤圖像在監(jiān)控圖像上消失。手術(shù)時(shí)間10～60 min，術(shù)中出血0.1～2 ml。病理診斷:纖維腺瘤105例，良性分葉狀腫瘤2例，交界性分葉狀腫瘤1例。術(shù)后切口愈合好，無(wú)感染發(fā)生。8例在術(shù)后1～5 d內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血并血腫形成，血腫直徑3～6 cm，均在血腫形成后24 h內(nèi)及時(shí)處理，其中3例抽吸瘀血，5例抽吸效果不理想予切開(kāi)引流，處理后均加壓包扎48 h，隨訪1周血腫消失。98例出現(xiàn)瘀斑，直徑1～5 cm，未特殊處理，觀察3個(gè)月后基本消失。2例術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā):1例是纖維腺瘤術(shù)后 1年復(fù)發(fā)，再行Mammotome手術(shù)后隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā);另1例是交界性分葉狀腫瘤，術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行開(kāi)放性手術(shù)切除復(fù)發(fā)腫瘤及其周?chē)? cm乳腺組織，術(shù)后病理證實(shí)為交界性分葉狀腫瘤。2例良性分葉狀腫瘤在病理確診后均接受開(kāi)放性手術(shù)切除術(shù)后殘腔、針道及殘腔周?chē)? cm乳腺組織，術(shù)后病理證實(shí)無(wú)腫瘤殘留，術(shù)后分別隨診7個(gè)月和25個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著生活水平的提高，乳腺良性腫塊患者除了要求徹底切除病灶外，同樣要求乳房的美觀和減少手術(shù)創(chuàng)傷。因此，尋找一種微創(chuàng)美容的方法治療乳腺腫塊，特別是乳腺纖維瘤，是外科醫(yī)生努力的方向［1］。Mammotome是1995年4月美國(guó)FDA批準(zhǔn)的微創(chuàng)乳腺活檢和旋切系統(tǒng)［2］，既能活檢和微創(chuàng)切除乳腺小腫塊，又能滿足女性形體美的需要，而且醫(yī)師和患者均可在聲像圖上直接觀察到腫塊被準(zhǔn)確切除的過(guò)程，深受醫(yī)師和患者歡迎［3］，但術(shù)后并發(fā)癥的問(wèn)題不容忽視，本組為12.1%(108/890)。

3.1 血腫形成

術(shù)后局部壓迫時(shí)間不夠、壓迫點(diǎn)不準(zhǔn)確、拆除繃帶時(shí)間過(guò)早、凝血功能障礙、繃帶移位等原因均可能導(dǎo)致術(shù)后活動(dòng)性出血，如未及時(shí)處理將導(dǎo)致血腫形成［4］。較小的血腫可不做特殊處理，1～2個(gè)月后可完全吸收。我院所有接受Mammotome乳腺良性腫塊切除術(shù)的患者均嚴(yán)格要求在非月經(jīng)期手術(shù)，半年內(nèi)無(wú)抗凝血藥物使用史，術(shù)前出凝血時(shí)間測(cè)定均正常。本組8例(0.9%，8/890)有直徑3～6 cm血腫形成，其中1例因術(shù)后第3天不慎撞擊患側(cè)乳房后出現(xiàn)直徑6 cm血腫，1例在術(shù)后第5天做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)直徑4 cm血腫，其余6例均因術(shù)后局部壓迫不充分導(dǎo)致血腫形成。3例經(jīng)及時(shí)抽吸瘀血、5例切開(kāi)引流加壓包扎后血腫消失。我們體會(huì):①出凝血時(shí)間有異常者不宜接受Mammotome手術(shù);②術(shù)中應(yīng)盡量吸盡創(chuàng)腔內(nèi)積血，徹底止血;③術(shù)后局部加壓包扎;④建議患者術(shù)后1周內(nèi)避免撞擊患側(cè)乳房以及劇烈的擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，避免出現(xiàn)遲發(fā)性的活動(dòng)性出血;⑤出現(xiàn)較大的血腫應(yīng)盡早抽吸瘀血，如已形成血塊則應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，徹底清除血塊后加壓包扎48 h。

3.2 皮膚瘀斑

皮膚瘀斑是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組為11.0%(98/890)。在切除表淺病灶時(shí)可能會(huì)切除部分皮下組織，由于皮下組織疏松而且血運(yùn)豐富，因此，容易出現(xiàn)皮下淤血。預(yù)防皮膚瘀斑的措施包括以下幾點(diǎn):①在皮下組織內(nèi)注射足量含腎上腺素的局麻藥，同時(shí)盡量避免損傷皮下組織，減少術(shù)中出血，也可避免皮膚損傷。②術(shù)后充分壓迫止血，避免術(shù)后出血。③解除包扎后局部充分冰敷亦可有效減少皮下淤血的發(fā)生率。出現(xiàn)皮膚瘀斑一般不需要特殊處理，3個(gè)月內(nèi)多能慢慢消失［5］。

3.3 術(shù)后復(fù)發(fā)

本組2例(0.2%，2/890)復(fù)發(fā)，其中1例纖維腺瘤較大30 mm×28 mm，可能為病灶的殘留引起。因此，我們不建議短徑 ＞23 mm的腫物接受Mammotome手術(shù)切除，因?yàn)?Mammotome 8 G、11 G旋切刀，其前端的凹槽長(zhǎng)度分別為23、19.4 mm，如果病灶的(直)徑線大于各型號(hào)旋切刀前端凹槽的長(zhǎng)度，理論上都有可能導(dǎo)致病灶的殘留［6］。另1例術(shù)后病理診斷為交界性分葉狀腫瘤，沒(méi)有進(jìn)行再次擴(kuò)大切除，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。分葉狀腫瘤是一種低度惡性的腫瘤，極易復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)的概率與手術(shù)方式有關(guān)［7］，因此，分葉狀腫瘤不適合接受Mammotome手術(shù)。如術(shù)前無(wú)法確診，經(jīng)Mammotome手術(shù)才確診為分葉狀腫瘤者，應(yīng)及時(shí)再次行開(kāi)放性手術(shù)局部擴(kuò)大切除。

3.4 其他并發(fā)癥

其他并發(fā)癥包括感染、氣胸、皮膚損傷、哺乳功能破壞等，本組病例中均未出現(xiàn)。我們?cè)诓僮髦凶⒁庖韵聨c(diǎn):①穿刺針必須是一次性的，禁止重復(fù)消毒使用。②穿刺針與胸壁夾角必須＜30°［8］，穿刺針在乳腺組織內(nèi)穿刺必須在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)防氣胸發(fā)生。③病灶靠近皮膚時(shí)，必須在病灶與皮膚之間注入足量的局麻藥或生理鹽水增寬間隙，切除時(shí)可將刀槽置于腫塊的側(cè)面，避免刀槽將皮膚卷入。④對(duì)于位于乳暈區(qū)良性病灶的年輕未育女性，不宜采Mammotome切除。因?yàn)槿闀瀰^(qū)乳管相對(duì)集中，旋切術(shù)不可避免會(huì)將腫塊及其周?chē)娜橄?、乳管組織一并切除，因而有可能破壞哺乳功能。

總之，通過(guò)手術(shù)技巧的改進(jìn)和術(shù)后護(hù)理可避免或減少M(fèi)ammotome乳腺良性腫塊切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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