所廣軍 劉養(yǎng)洲 徐安安 胡 海

(同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院微創(chuàng)外科，上海 200120)

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和操作經(jīng)驗的積累，LC已經(jīng)成為急性膽囊炎的常規(guī)術(shù)式。對于頸部結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎已有許多LC的報道，然而多數(shù)采用鈦夾或其他材料夾子及超聲刀。我們在既往經(jīng)驗、技術(shù)積累的基礎(chǔ)上，2008年12月～2010年7月對膽囊良性疾病采用棄用鈦夾、其他材料夾子及超聲刀的LC，其中包括53例膽囊頸部結(jié)石嵌頓無或伴急性膽囊炎，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組53例，男21例，女32例。年齡23～78歲，平均49.6歲。30例有典型急性膽囊炎表現(xiàn)，劍突下、右上腹疼痛，伴或不伴有右肩背部放射，右上腹、中上腹部壓痛，伴或不伴有肌緊張、反跳痛，其中16例發(fā)熱(T＞37.5℃)，14例黃疸(血清直接膽紅素 6.7 ～ 33.4 μmol/L，總膽紅素 22.6 ～ 58.7 μmol/L)。其余23例均經(jīng)門、急診治療后擇期入院治療，入院時無急性炎癥期表現(xiàn)。術(shù)前B超均提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓或膽囊腫大;結(jié)石單發(fā)16例，多發(fā)37 例，嵌頓結(jié)石大小0.5 ～2.5 cm，平均1.8 cm;膽囊長11～19 cm，寬4～7 cm，厚0.5～1.6 cm。黃疸病人經(jīng)MRCP排除膽總管結(jié)石。

1.2 方法

30例結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作入院后即給予禁食、抗炎、解痙及鎮(zhèn)痛治療。除2例因病情發(fā)展迅速行急診手術(shù)外，其余28例及擇期入院者經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備1 ～4 d，平均1.8 d，排除心、肺、肝、腎重要器官功能異常及其他手術(shù)禁忌后，擇期手術(shù)。氣管插管全麻，取頭高足低左傾仰臥位。建立氣腹壓力為13 mm Hg。三孔法 LC。臍孔右緣切口置入10 mm trocar及腹腔鏡，觀察膽囊、肝臟的位置，在腹腔鏡引導(dǎo)下，分別于劍突下及右肋緣下最利于操作的位置置入5 mm trocar。探查膽囊的炎癥情況，膽囊三角情況，判斷手術(shù)操作難易程度。根據(jù)膽囊腫大、包裹、粘連情況，采用穿刺或打孔減壓、電凝鉤電凝，分離鉗或吸引器鈍銳性分離的方法顯露膽囊及膽囊三角。對于膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)清楚的病例，采用先分離結(jié)扎膽囊管、膽囊血管的順行膽囊切除術(shù)。電凝鉤切開膽囊三角前后漿膜，分離解剖出膽囊管，用分離鉗將長約10 cm可吸收縫線(強生公司Vicryl 31 mm 1/2c)送入腹腔，距膽總管約0.2 ～0.5 cm處，分離鉗腹腔內(nèi)打結(jié)結(jié)扎膽囊管，距結(jié)扎線遠(yuǎn)端約0.5 cm處，用電凝鉤電凝切斷膽囊管。繼續(xù)分離出膽囊血管，同樣方法用可吸收線結(jié)扎后于遠(yuǎn)端電凝離斷，將剩余膽囊用電凝鉤自膽囊床分離下，完成膽囊手術(shù)。對于膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清楚的病例，特別是病程超過1周或病情1～2個月內(nèi)反復(fù)發(fā)作致膽囊三角呈冰凍樣改變的情況，采用電凝鉤與吸引器結(jié)合的方式分離膽囊三角，用吸引器進(jìn)行鈍性剝離更有效，利用吸引器頭部邊吸、邊剝往往很容易找到間隙，通過這種方式多數(shù)能清楚地分出膽囊管、膽總管、肝總管及膽囊血管。4例因膽囊三角解剖變異不清，為避免損傷膽總管，采用逆行膽囊切除術(shù)。先電凝鉤將膽囊自膽囊床分離，最后在辨清膽囊管、膽囊血管后再用可吸收縫線結(jié)扎膽囊血管、膽囊管，完成膽囊手術(shù)。根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

53例三孔LC順利完成，其中49例行順行膽囊切除，4例行逆行膽囊切除。所有病例均未行膽囊頸部切開取石，沒有使用鈦夾或其他材料夾子及超聲刀處理膽囊管及膽囊血管，均用可吸收縫線結(jié)扎膽囊管及膽囊血管。手術(shù)時間30～70 min，平均42 min;術(shù)中出血量15～200 ml，平均24 ml。18例放置腹腔引流，1～6 d拔出腹腔引流管，平均1.8 d。術(shù)后住院3～7 d，平均3.5 d。術(shù)后病理急性膽囊炎35例，急性化膿性膽囊炎19例，膽囊壞疽9例。53例隨訪1～18個月，平均7.6月，無膽管損傷、出血、膽漏和腹腔感染等并發(fā)癥。

3 討論

隨著腹腔鏡器械和技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已不再局限于原有的適應(yīng)證及禁忌證［1］。急性炎癥期膽囊結(jié)石便是其中最典型的例子，以往認(rèn)為72 h以內(nèi)的病例行LC是安全的［2］，而今這一概念不斷被突破，文獻(xiàn)報道幾乎涵蓋了所有類型的急性炎癥期膽囊結(jié)石［3，4］。膽囊頸部結(jié)石嵌頓伴急性膽囊炎報道的LC術(shù)式很多，但采用免鈦夾的術(shù)式不多。我們在熟練掌握急性炎癥期膽囊結(jié)石技術(shù)的基礎(chǔ)上，對膽囊頸部結(jié)石嵌頓伴急性膽囊炎的病例采用免鈦夾LC，避開學(xué)習(xí)曲線及經(jīng)驗積累具有臨床適用性。

3.1 免鈦夾LC的臨床意義

鈦夾術(shù)后留置腹內(nèi)對機體及影像學(xué)檢查均有影響，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥:國外文獻(xiàn)報道因鈦夾夾閉位置不當(dāng)，刺破損傷膽管占整個膽管損傷的17.49%［5］;術(shù)后有可能發(fā)生脫落、移動和向膽總管內(nèi)游走，引起膽汁性腹膜炎、膽管炎和形成結(jié)石、梗阻性黃疸;引起術(shù)中、術(shù)后膽管損傷和術(shù)后膽囊管殘端漏和膽囊動脈出血;另外，體內(nèi)存留鈦夾會對相應(yīng)部位行腹部B超、CT、MRI檢查造成干擾，如產(chǎn)生偽影、強光折射，影響附近組織觀察;鈦夾留置體內(nèi)還會對周圍的組織產(chǎn)生有害刺激和不良影響;對鄰近肝組織細(xì)胞有激惹和較長期的刺激作用［6］。為減少鈦夾使用的副作用，臨床上人們不斷探索取代鈦夾的材料及方法，目前可選擇的有用不可吸收塑料夾、可吸收夾及圈套器替代鈦夾。Kandil等［7］報道用超聲刀關(guān)閉膽囊管及膽囊血管，從而達(dá)到完全無異物的目的。

我們認(rèn)為這些方法有費用昂貴，在國內(nèi)多數(shù)地區(qū)不易普及的缺點。應(yīng)用超聲刀的病例多為非嚴(yán)重急性期的膽囊良性疾病，對于急性期及膽囊管增粗的病例還有待探索。為減少醫(yī)療成本，國內(nèi)有報道［6，8］用絲線和使用過的進(jìn)口圈套器再制圈套結(jié)結(jié)扎膽囊管及膽囊血管的方法，所報道的病例仍然局限于非嚴(yán)重急性期病人，并且不能達(dá)到完全意義的無異物。我們所用的器械為普通的腹腔鏡器械，結(jié)扎材料為可吸收縫線，在完成腹腔內(nèi)結(jié)扎后，所?？p線用于縫合關(guān)閉臍部戳口，起到一舉兩得作用。通過這種方法達(dá)到既無異物又經(jīng)濟的目的。在慢性膽囊炎應(yīng)用的基礎(chǔ)上，我們將其用于膽囊頸部結(jié)石嵌頓伴急性膽囊炎的病例，由于結(jié)扎可靠而經(jīng)濟，不留異物，與其他方法相比有更好的臨床應(yīng)用價值。

3.2 手術(shù)方法及技術(shù)要求

對于膽囊頸部結(jié)石嵌頓伴急性膽囊炎的處理方式有許多文獻(xiàn)報道，總結(jié)起來有以下幾種:膽囊管逆行分離法［9］;膽囊頸部切開法［4］;Hartmann 袋切開法［10］;膽囊大部分切除法［11］;刮吸解剖法等［12］。前4種方法為方便手術(shù)術(shù)中均需要切開膽囊頸部，將頸部結(jié)石取出，以便從內(nèi)部確認(rèn)膽囊管位置，防止膽管損傷;后一種方法需要使用特殊器械。對于這種情況我們的經(jīng)驗及方法是不需要切開頸部取石，盡可能保持頸部完整。嵌頓結(jié)石處往往就是膽囊管與膽總管交界處，頸部結(jié)石可以起到引導(dǎo)標(biāo)識作用。將結(jié)石推入膽囊或切開取出，反而模糊了這種界限，這種情況最重要的是保持膽囊三角術(shù)野的清楚，切開后流出的膽汁及出血反而更加使膽囊三角不清，增加手術(shù)難度。膽囊腫大時我們通常于膽囊底、體部電凝鉤打孔減壓，應(yīng)用穿刺針減壓往往不徹底。若減壓后仍難夾持膽囊則在膽囊體部切一小口以利于夾持提拉膽囊，而流出的膽汁、血液不會影響膽囊三角部位。若膽囊三角呈“冰凍”樣改變，銳性分離很容易引起出血，用吸引器分離膽囊三角，利用吸引器頭部鈍性分離水腫粘連的組織，靠不斷吸引將水腫壞死組織清除，加水沖洗保持術(shù)野清晰，在推、吸、分的過程中尋找間隙，多數(shù)情況下能將膽囊管、膽管、膽囊血管三者清晰顯露，因此，多數(shù)病人可以在直視下順行切除膽囊，不用擔(dān)心膽管損傷。

所有這些方法在分離出膽囊管后均使用鈦夾等止血夾子夾閉膽囊管，遇到膽囊管增粗時，多采用以下方法處理:①階梯施夾法，在膽囊管兩端置中號鈦夾后，剪開部分膽囊管，而后置鈦夾同時剪斷膽囊管;②大號鈦夾法，在膽囊管近端、遠(yuǎn)端各置1枚大號鈦夾，剪斷膽囊管;③套扎線結(jié)扎法，在操作時須逆行剝離膽囊，解剖出膽囊動脈、膽囊管后分別結(jié)扎;④Hem-o-lok結(jié)扎法，大號 Hem-o-lok結(jié)扎［4］。以上的處理方法要么造成術(shù)后鈦夾等異物的留置，引起部分病人出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，要么會導(dǎo)致病人醫(yī)療費用增加。我們用長約10 cm可吸收縫線進(jìn)行腹腔內(nèi)打結(jié)結(jié)扎。使用階梯施夾法、大號鈦夾法夾閉增粗膽囊管時，所用鈦夾大、數(shù)量多，由于炎癥水腫容易脫落，導(dǎo)致鈦夾遺留腹腔多、移位或膽漏。我們的方法不受膽囊管管徑的影響，結(jié)扎后距結(jié)扎遠(yuǎn)端0.5 cm處直接電凝切斷膽囊管及膽囊血管而不需要再上夾子或扎線控制遠(yuǎn)端膽囊，減少鈦夾等夾子的消耗及殘留腹腔的危險，縮短手術(shù)時間。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備、病情評定，根據(jù)術(shù)前手術(shù)難易程度的評估，合理安排不同經(jīng)驗?zāi)曩Y的醫(yī)生完成LC［13］，才能在既確保病人安全又充分利用科室人力資源的前提下，以最優(yōu)質(zhì)的術(shù)式服務(wù)病人。

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