吳紹山,談宜傲,陶 陶,肖 峻,周林玉

前列腺癌是常見的泌尿生殖系腫瘤之一，其發(fā)病率在男性腫瘤中位居第二位[1]，近年來前列腺癌在我國(guó)的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌的首選措施，其手術(shù)治療包括開放根治性前列腺切除術(shù)、腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)和機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)。本文就三孔法或四孔法ELRP治療局限性前列腺癌病人效果作一報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月至2018年9月87例經(jīng)ELRP治療的前列腺癌病人，其中采用三孔法ELRP者28例(三孔組)，四孔法ELRP 59例(四孔組)。三孔法組年齡59～85歲；四孔法組年齡59～84歲。11例因前列腺特異抗原(PSA)增高或者體檢行泌尿系B超檢查發(fā)現(xiàn)前列腺有結(jié)節(jié)，采用 B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)，穿刺活檢病理明確診斷前列腺癌；3例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后，病理提示前列腺腺癌。術(shù)前：行盆腔MRI平掃加增強(qiáng)掃描檢查，排除外周組織器官浸潤(rùn)及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；行ECT全身骨掃描檢查，均未見有骨轉(zhuǎn)移征象；完成血清PSA檢查及前列腺體積計(jì)算；病人心、肺及肝腎功能無明顯手術(shù)禁忌。2組病人年齡、總前列腺特異性抗原(tPSA)、臨床分期、術(shù)前是否合并高血壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 經(jīng)ELRP治療的局限性前列腺癌病人術(shù)前特征

△示χ2值

1.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)腹膜外三孔法或四孔法根治性前列腺切除術(shù)。氣管內(nèi)插管全身麻醉，病人仰臥位，頭低腳高位，常規(guī)消毒鋪單，取臍下正中4 cm縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，血管鉗撐開腹直肌至腹直肌后鞘，手指先行分離腹膜外間隙后，以自制氣囊擴(kuò)張膀胱前腹膜外間隙，經(jīng)臍下套管置入腹腔鏡，在腔鏡監(jiān)視下，于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍下兩指處放置 10 mm Trocar。左側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍下兩指處放置 5 mm Trocar，四孔法要在右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)兩指處放置5 mm Trocar，由助手輔助術(shù)中操作。分離Retzius間隙，切開盆內(nèi)筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎背深靜脈叢(見圖1)。清除前列腺表面脂肪，辨認(rèn)膀胱頸和前列腺分界線，離斷膀胱頸(見圖2)。分離輸精管和精囊，切開Denonvilliers筋膜，分離前列腺直腸間隙，處理前列腺側(cè)韌帶，分離并保留神經(jīng)血管束，離斷前列腺尖部尿道(見圖3)。將前列腺暫時(shí)置于手術(shù)野外，再行膀胱和尿道單針連續(xù)吻合(見圖4)，滿意后，適當(dāng)擴(kuò)大臍下切口，取出標(biāo)本，徹底止血，恥骨后留置引流管，結(jié)束手術(shù)。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后Gleason評(píng)分、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、手術(shù)切緣情況及術(shù)后生化復(fù)發(fā)。

1.3 隨訪 術(shù)后隨訪3個(gè)月，包括PSA檢查及有無尿道癥狀等。連續(xù)2次血清PSA≥0.2 μg/L定義為前列腺癌生化復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

本組87例均順利完成經(jīng)三孔法或四孔法ELRP治療，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后Gleason評(píng)分、術(shù)后尿管留置時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三孔法手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、前列腺體積均比四孔法少(或小)(P<0.01)(見表2)。三孔法切緣陽(yáng)性發(fā)生率較四孔法高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表2)，術(shù)后加用內(nèi)分泌治療。1例前列腺體積為87.6 mL經(jīng)三孔法ELRP治療病人，術(shù)中輸血300 mL。術(shù)后出現(xiàn)漏尿4例，經(jīng)牽拉導(dǎo)尿管、延遲拔除尿管的時(shí)間后愈合；術(shù)后發(fā)生尿失禁6例，其中5例經(jīng)盆底肌鍛煉后好轉(zhuǎn)，1例臥床時(shí)有排尿控制力，站立時(shí)不能完全控制。術(shù)后隨訪3～17月，生化復(fù)發(fā)6例，予內(nèi)分泌治療后控制滿意。

表2 術(shù)中及術(shù)后情況比較

△示Fisher確切概率法

3 討論

前列腺癌是影響老年男性健康常見的惡性腫瘤，根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組通過三孔、四孔法ELRP治療87例局限性前列腺癌，取得良好的臨床療效。對(duì)于體積較小的局限性前列腺癌而言，三孔法ELRP更具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

相比于開放手術(shù)而言，腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)由于其獨(dú)特的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，已成為治療局限性前列腺癌的首選方式[3-4]。而經(jīng)腹膜外入路腹腔鏡下手術(shù)由于直接通過Retzius間隙抵達(dá)恥骨后實(shí)施操作，未進(jìn)入腹腔，不僅有效避開對(duì)乙狀結(jié)腸、直腸以及其血管神經(jīng)等存在潛在損傷，還減少對(duì)膀胱分離、降低膀胱醫(yī)源性損傷和功能紊亂的發(fā)生，故而是治療局限性前列腺癌更好的方法[5]。 由于腹腔鏡入腔套管多，不僅增加腹部入孔數(shù)量，還增加出血、切口疝及內(nèi)臟損傷的概率，影響腹部皮膚美觀。因而，臨床上逐漸嘗試減少腹腔鏡入孔數(shù)量開展前列腺癌的手術(shù)治療，即省去右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)穿刺孔，由傳統(tǒng)四孔法改進(jìn)為三孔法ELRP[6-7]。由于三孔法前列腺癌根治術(shù)將傳統(tǒng)需要1個(gè)主刀和2～3個(gè)助手才能完成的手術(shù)精簡(jiǎn)只需1個(gè)主刀和1個(gè)助手就能完成手術(shù)，雖然節(jié)約了人力資源，但對(duì)術(shù)者提出了更高的要求。張騫[7]在傳統(tǒng)腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合其自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與心得，對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行簡(jiǎn)化和調(diào)整，將其歸納為三孔六步法經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)，推動(dòng)其在臨床開展。

由于三孔法ELRP較傳統(tǒng)操作套管減少，術(shù)者通過對(duì)膀胱頸的3點(diǎn)和9點(diǎn)鐘的位置為膀胱下動(dòng)脈前列腺支進(jìn)行夾閉減少出血，使術(shù)野清晰，便于前列腺的切除。前列腺完整切除后，采用倒刺線單針連續(xù)縫合進(jìn)行膀胱頸和尿道吻合，操作簡(jiǎn)化。劉茁等[8-9]通過比較三孔法與四孔法ELRP近期臨床療效，認(rèn)為與四孔法相比，三孔法經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、病理切緣等效果相對(duì)較好，近期腫瘤控制和術(shù)后控尿功能恢復(fù)情況相似。本組病例顯示，相比于四孔法組而言，三孔法ELRP能明顯減少手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)中出血量，尤其術(shù)中出血量平均減少近60mL，而對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)、尿控功能及腫瘤控制卻無明顯差異。故而，對(duì)于有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，經(jīng)三孔法ELRP治療局限性前列腺癌安全有效。

當(dāng)然，三孔法ELRP除了要求術(shù)者具備豐富腔鏡技術(shù)外，還有一些因素需要考慮，比如臨床分期、腫瘤是否局限、前列腺體積、術(shù)前PSA以及是否合并高血壓等。研究[5,7-8]表明，腹腔鏡下對(duì)局限性前列腺癌切除具有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于臨床分期為T1～T2期、前列腺體積<60 g者較為適合。本組病例顯示，三孔法組前列腺體積要明顯小于四孔法組，而且其中1例經(jīng)三孔法治療的體積大前列腺癌術(shù)中出血較多，說明對(duì)于體積較小的局限性前列腺癌病人而言，三孔法ELRP成為其治療的首先術(shù)式。當(dāng)然，對(duì)于年齡、術(shù)前PSA及是否合并高血壓病人而言，兩組之間未見明顯差異，與文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道相一致?？紤]三孔法ELRP具有手術(shù)操作時(shí)間短、出血量少等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于高齡合并高血壓的局限性前列腺癌病人而言，也應(yīng)優(yōu)先考慮三孔法ELRP來治療。

盡管本組87例局限性前列腺癌經(jīng)三孔法或四孔法ELRP治療后均取得滿意療效，但入選三孔法ELRP組病人的前列腺體積相對(duì)較小，今后仍需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行療效評(píng)估和分析。鑒于三孔法ELRP不僅創(chuàng)傷小,而且還美觀，因而對(duì)于體積較小的局限性前列腺癌值得推廣和應(yīng)用。