黃筱竑 章彤華 浙江省湖州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖州313000

婦科良性病變腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成臨床分析

黃筱竑 章彤華 浙江省湖州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖州313000

婦科 良性病變 腹腔鏡 下肢靜脈血栓

腹腔鏡手術對組織損傷小，患者活動早，恢復快，因而理論上下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的發(fā)生率低。1996年Patel等［1］報道，腹腔鏡下膽囊切除術后DVT的發(fā)病率為55%，引起臨床極大關注。Oshea等［2］首次報道21例腹腔鏡子宮切除術患者，術后2例(9.52%)發(fā)生DVT。本文對7例婦科良性病變腹腔鏡術后發(fā)生DVT的原因、治療及預防措施總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月—2010年8月本院因婦科良性病變行腹腔鏡手術患者3 483例，發(fā)生下肢深靜脈血栓7例，發(fā)生率2.01‰。發(fā)病年齡34～67歲，平均53歲;體重46～72kg，平均58kg;其中，合并糖尿病1例(術前控制良好)，高血壓1例(術前控制正常)，術前輸紅細胞2UI例;7例患者術前檢查出凝血時間及血小板均正常范圍;手術時間40～180min，平均90min;術中出血量10～200mL，術后僅當天全部用止血藥(卡洛磺納60mg靜滴1天，子宮肌瘤剝出術患者使用催產(chǎn)素10U，肌注，1天2次，連續(xù)3天);7例患者均否認長期服用口服避孕藥及既往靜脈血栓史。所有腹腔鏡手術病例除使用彈力襪預防DVT外，未采取其它預防措施。同期因婦科良性病變行開腹手術2 016例，發(fā)生靜脈血栓4例，發(fā)生率1.98‰。婦科良性病變行腹腔鏡與開腹手術后DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方式 均采用全身麻醉，CO2氣腹壓力為12～14mmHg。具體手術方式:功能失調(diào)性子宮出血行腹腔鏡下子宮全切術1例，子宮肌瘤行肌瘤剝出術2例，子宮肌瘤合并腺肌癥行腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮全切術(LAVH)1例，輸卵管卵巢膿腫行盆腔粘連分離+單側(cè)附件切除術1例，雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及盆腔內(nèi)異癥行雙側(cè)卵巢內(nèi)膜囊腫剝出術+盆腔粘連分離及內(nèi)異病灶剔除術1例，卵巢漿液性囊腺瘤行卵巢囊腫剝除術1例。

1.3 臨床表現(xiàn) 7例下肢深靜脈血栓患者多發(fā)生在術后3～7天內(nèi)出現(xiàn)不同程度的下肢疼痛、腫脹、站立或行走時加重，活動受限。5例體溫正常，2例低熱，體溫37.5～38.1℃;查體:1例下肢腫脹，呈輕度凹陷性水腫，余6例患者僅患肢(下肢)腓腸肌壓痛;發(fā)病部位左下肢5例，右下肢2例;無明顯肺栓塞癥狀病例。

1.4 診 斷 均經(jīng)彩色多普勒超聲血流檢查確診，1例腘靜脈血栓，余6例均局限于腓腸肌靜脈。彩超顯示靜脈腔內(nèi)無彩色血流信號，靜脈加壓后血管腔無塌陷。

1.5 治 療 ①一般處理:采取臥床休息，抬高患肢，早期患肢制動，穿彈力襪。②應用抗生素預防感染。③抗凝、溶栓治療。主要用藥有:低分子肝素(速避林)0.4mL臍周皮下注射，1天1次或1天2次，治療7～14天;尿激酶20～30萬U靜脈滴注，1天1次，治療5～10天。僅1例腘靜脈血栓患者經(jīng)上述治療后改用華法令2.5mg口服，1天1次，共2個月。治療期間監(jiān)測凝血功能，并測量膝蓋上下同周徑變化，隨時注意有無栓子脫落現(xiàn)象。

2 結(jié)果

本組7例中6例痊愈出院，1例病情穩(wěn)定后出院，繼口服華法令抗凝治療，未發(fā)現(xiàn)肺栓塞病例。7例患者于出院后15天、1個月及3個月復查，未見復發(fā)。

3 討論

靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)和血管壁損傷是血栓形成的三大經(jīng)典因素，但血栓形成也與其他許多因素均相關。腹腔鏡手術中氣腹的特殊性，易導致血流改變。通常氣腹壓力設置為12～15mmHg，而正常下腔靜脈壓僅2～5mmHg，導致下肢靜脈擴張、血流緩慢、血管內(nèi)壓力增高。Maíllo等［3］采用脈沖多普勒技術測定腹腔鏡手術患者的股靜脈，發(fā)現(xiàn)氣腹狀態(tài)可引起顯著的與壓力相關的股靜脈直徑增大及血流速度減慢。氣腹形成的腹腔壓力除可直接阻止下肢靜脈血液回流外，還使膈肌抬高，胸腔壓力增高，外周血管阻力增加，影響心臟泵血功能［4］;并增加下腔靜脈阻力，進一步限制下肢靜脈回流。婦科腹腔鏡手術雖然采用了頭低足高的體位，但子宮切除術時需采用膀胱截石位，雙下肢的外展使靜脈受壓，不利于下肢的靜脈回流，這些均增加了術后DVT的發(fā)生率。

婦科腹腔鏡術后DVT的確切發(fā)病率還不十分清楚。Oshea等［2］首次報道21例腹腔鏡子宮切除術患者，術后發(fā)生DVT 2例(9.52%)。劉玉珍等［5］報道，婦科腹腔鏡術后DVT的發(fā)生率10.0%，而開腹手術為16.3%，指出婦科腹腔鏡手術可誘發(fā)DVT的發(fā)生，且術后發(fā)生DVT的危險性與開腹手術相近。但Ageno等［6］在多中心前瞻性隊列研究中，評估婦科腹腔鏡手術后靜脈血栓的發(fā)生情況，結(jié)果未發(fā)生臨床或超聲診斷的DVT，說明對非惡性腫瘤和血栓性疾病患者實施腹腔鏡手術是安全的。本院婦科良性病變腹腔鏡手術后DVT的發(fā)生率僅2.01‰，其原因可能與有癥狀才檢查有關。因為相當一部分患者臨床癥狀隱匿，甚至無癥狀，即使有經(jīng)驗的醫(yī)生有時也難以確診，導致發(fā)病率低。另一方面，本文僅涉及婦科良性疾病，而婦科惡性腫瘤患者是并發(fā)下肢靜脈血栓的高危人群。此外，腹腔鏡手術發(fā)生DVT低與選擇的病例有關，術前檢查時如子宮大于孕3個月，盆腔粘連甚，估計腹腔鏡手術難度大，則選擇開腹。婦科腹腔鏡手術是否能增加DVT的發(fā)病率需要前瞻性的隨機對照研究資料。

圍手術期可采用藥物和(或)物理的方法來預防DVT的發(fā)生。①氣腹的壓力盡可能低。②除子宮切除術外，腹腔鏡手術患者盡可能采取平臥位。③術前雙下肢使用彈力綁帶或穿彈力襪。④LAVH經(jīng)陰道手術時，停止氣腹，并吸凈腹內(nèi)殘留CO2。⑤術中下肢氣囊間斷加壓裝置，可周期性壓迫小腿和股部，促進下肢靜脈回流。⑥術后加強運動，鼓勵患者多做踝關節(jié)及諸趾的主動伸曲運動，鼓勵患者早期下床活動。⑦針對有高危因素(年齡＞40歲、肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂、長期服用避孕藥、較大的良性腫瘤、惡性腫瘤及有靜脈血栓史)的患者，術前應使用低分子肝素。⑧術后提高警惕，嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)，及早治療。另外，術中盡量減少組織損傷，縮短手術時間，術中、術后維持水、電解質(zhì)平衡，術后應用止血藥物要有指征，嚴格無菌觀念，盡量避免在下肢靜脈輸液。總之，腹腔鏡手術仍存在DVT形成的危險，應引起重視與預防。

［1］Patel MI，Hardman DT，Nicholls D，et al.The incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy［J］.Med J Aust 1996，164:652-654.

［2］Oshea RT，Cook JR，Seman EI.Total laparoscopic hysterectomy:A a new option for removal of the large myomatous uterus［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2002，42(3):282-284.

［3］Maíllo CL，Martín E，López J，et al.Effect of pneumoperitoneum on venous hemodynamics during laparoscopic cholecystectomy.Influence of patients'age and of surgery［J］. Med Clin(Barc)，2003，120(9):330-334.

［4］Bergstrom M，F(xiàn)alk P，Park PO，et al.Peritoneal and systemic pH during pneumoperitoneum with CO2and helium in a pig model［J］.Surg Endosc，2008，22(2):359-364.

［5］劉玉珍，張震宇，郭淑麗.婦科開腹與腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006，15(8):622-623.

［6］Ageno W，Manfredi E，Dentali F，et al.The incidence of venous thromboembolism following gynecologic laparoscopy:a multicenter，prospective cohort study［J］.J Thromb Haemost，2007，5(3):503-506.

2011-03-07