胡小葉 王曉紅 林孝坤

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院微創(chuàng)外科 溫州325027

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

胡小葉 王曉紅 林孝坤

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院微創(chuàng)外科 溫州325027

膽囊結(jié)石 腹腔鏡 膽道鏡 保膽取石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)推崇為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，然而膽囊切除術(shù)并不適合所有膽囊結(jié)石的患者，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，患者對(duì)保留膽囊的愿望愈加強(qiáng)烈。研究［2］表明，膽囊具有復(fù)雜和極為重要的功能，對(duì)具有正常功能的膽囊不應(yīng)列入切除的范圍。2008年3月—2010年6月本院微創(chuàng)外科對(duì)44位膽石癥患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡直視下保膽取石術(shù)，通過在手術(shù)前后充分的準(zhǔn)備、密切的病情觀察，精心的護(hù)理，取得滿意療效。現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

2008年3月—2010年6月以來開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)44例，其中男18例，女26例，年齡15～59歲，平均41.3歲。無癥狀或僅有輕微右上腹脹痛病史，無黃疸;術(shù)前B超評(píng)估:選擇膽囊大小60～80mm，膽囊壁厚不超過4mm;結(jié)石數(shù)量1～3枚;膽囊管無結(jié)石嵌頓;膽汁透聲好以及膽總管無擴(kuò)張和無結(jié)石;膽囊收縮功能良好者。

44例全部成功實(shí)施保膽取石術(shù);其中膽囊單發(fā)結(jié)石28例，多發(fā)結(jié)石16例;手術(shù)時(shí)間30～60min。術(shù)中出血10～50mL;住院時(shí)間3～5天;術(shù)后6h內(nèi)出現(xiàn)臍部創(chuàng)口滲血3例，予腎上腺素棉球壓迫止血后停止出血;其余均未出現(xiàn)膽漏、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥，均治愈出院。術(shù)后2周開始服用熊去氧膽酸300mg/d。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，均未見膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，無發(fā)作膽囊炎，無繼發(fā)性膽總管結(jié)石，無消化道不適癥狀。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備管理 ①手術(shù)區(qū)皮膚護(hù)理:由于需在臍部做切口，故臍部清潔尤為重要，首先常規(guī)清潔臍部，然后用松節(jié)油溶解臍部污垢，再用酒精消毒，防止從臍部污染腹腔并發(fā)感染。并囑患者及時(shí)用溫水清洗臍部，以減少松節(jié)油對(duì)皮膚的刺激。本組患者有2例因臍部較深松節(jié)油去污后未及時(shí)清洗出現(xiàn)臍周皮膚發(fā)紅，有燒灼感，予溫水反復(fù)沖洗后發(fā)紅消退。②飲食管理:術(shù)前1天進(jìn)食清淡易消化飲食，術(shù)前12h禁食，4h禁水。

2.1.2 心理護(hù)理 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡直視下保膽取石術(shù)為新型治療膽囊結(jié)石的方法，與常規(guī)的LC術(shù)比較，保留有功能的膽囊，具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、患者生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)。但由于該手術(shù)的技術(shù)要求很高，多數(shù)患者擔(dān)心手術(shù)能否成功，因此術(shù)前護(hù)士根據(jù)患者的實(shí)際情況(年齡、性別、教育程度等)及接受能力，用通俗易懂的語言向患者仔細(xì)講解腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的可靠性及臨床開展情況，消除患者的焦慮及不必要的擔(dān)心，使之處于良好的術(shù)前心理狀態(tài)，能夠主動(dòng)積極地配合醫(yī)護(hù)人員完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士的配合 患者進(jìn)入手術(shù)室后安排患者的手術(shù)體位(平臥位)，調(diào)節(jié)好燈光，使手術(shù)野充分暴露，將調(diào)試好的腹腔鏡與膽道鏡置于備用狀態(tài)，預(yù)調(diào)氣腹壓力至13～15mmHg，在麻醉開始前備齊各類搶救儀器和藥品，建立靜脈通路，為患者連接心電監(jiān)護(hù)儀。協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)。

2.2.2 器械護(hù)士的配合 熟練安裝好腹腔鏡器械，并按使用順序擺放于無菌器械臺(tái)上。手術(shù)開始后及時(shí)通過電視屏幕準(zhǔn)確遞給術(shù)者所需器械。當(dāng)醫(yī)生在膽囊底部做好切口后，需做好膽道鏡的使用準(zhǔn)備，連接好輸液管，將輸液管下端與纖維膽道鏡鞘上的進(jìn)水口相連接。配合醫(yī)生在劍突下切口內(nèi)置入膽道鏡，遞鉗協(xié)助膽道鏡通過膽囊開口取石及探查。協(xié)助醫(yī)生取出膽囊內(nèi)結(jié)石及生理鹽水溶液沖洗腹腔，再次檢查創(chuàng)面，證實(shí)無出血，無膽漏，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械、縫針、紗布，關(guān)閉二氧化碳閥門，排盡腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w，觀察穿刺口無出血，退出腹腔鏡。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 疼痛護(hù)理 本組44例患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡直視下保膽取石術(shù)后均有不同程度的切口疼痛，切口疼痛多發(fā)生在術(shù)后18h內(nèi)，以臍部切口為著，采用輕柔的樂曲來分散患者的注意力緩解疼痛，癥狀嚴(yán)重者遵醫(yī)囑使用凱紛、杜冷丁等鎮(zhèn)痛劑。對(duì)情緒緊張?zhí)弁慈淌苣芰^差者，術(shù)前30min口服西樂葆1片;其中有7例患者述肩部疼痛，CO2氣腹是導(dǎo)致術(shù)后肩部疼痛的基本病理生理［3］，術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間(持續(xù)低流量吸氧12～18h)，提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳排出，按摩肩部以減少肌肉中乳酸堆積，術(shù)后早期適量下床活動(dòng)有助于肩部酸痛的緩解［4］。

2.3.2 嘔吐護(hù)理 嘔吐是腹腔鏡術(shù)后最常見的癥狀［5］，由于精神緊張［6］、麻醉、手術(shù)操作、人工氣腹等因素影響，術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率為53%～72%［7］。常發(fā)生在術(shù)后12h內(nèi)，于術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，如洛賽克、奧西康等預(yù)防及治療。本組中有13例患者術(shù)后出現(xiàn)頻繁嘔吐，護(hù)理上予心理疏導(dǎo)緩解緊張情緒，嘔吐時(shí)將患者的頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸入氣道，應(yīng)及時(shí)清理嘔吐物，囑患者及時(shí)漱口以清潔口腔，減少患者的不適。并遵醫(yī)囑予多巴胺2受體阻斷劑(胃復(fù)安針)、洛賽克注射治療后，惡心嘔吐癥狀緩解。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及處理 ①膽漏是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡直視下保膽取石術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要原因?yàn)榭p合口縫合不完全、電灼傷等。為了減少術(shù)后因進(jìn)食引起膽囊收縮縫線脫落，通常在術(shù)后第2天早上進(jìn)低脂半流飲食(LC術(shù)后6h即可進(jìn)食)。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，傾聽患者的主訴并密切觀察腹部體征，以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏。一旦發(fā)現(xiàn)患者腹痛較甚，體溫在38℃以上，伴腹肌緊張、壓痛和反跳痛、皮膚鞏膜黃染，提示可能已發(fā)生膽漏，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好各項(xiàng)配合措施。本組44例因醫(yī)生操作熟練細(xì)致均無膽漏發(fā)生。②切口出血雖然腹腔鏡術(shù)后切口小，但臍部血運(yùn)豐富，腹腔鏡的主要操作器械均從臍部入口損傷嚴(yán)重，術(shù)后要密切觀察切口有無滲血、滲液等情況，及時(shí)更換創(chuàng)口敷料，本組中有3例在術(shù)后6h內(nèi)出現(xiàn)臍部切口滲血，浸濕敷料，予0.1%腎上腺素棉球壓迫止血，再予立止血1ku肌注后，滲血停止。

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)用于治療膽囊結(jié)石，既為年輕的患者保留有功能的膽囊又可以避免膽囊切除造成消化不良、腹瀉、返流性胃炎等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也具有減少罹患結(jié)腸癌機(jī)會(huì)等優(yōu)點(diǎn)［8］，有利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善。充分做好患者術(shù)前準(zhǔn)備管理、心理護(hù)理、術(shù)中與醫(yī)生熟練而默契的配合，術(shù)后加強(qiáng)疼痛、嘔吐的護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。

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2010－11－22