李國宏 浙江省慈溪協(xié)和醫(yī)院骨科 慈溪315300

手術(shù)治療跟骨骨折47例

李國宏 浙江省慈溪協(xié)和醫(yī)院骨科 慈溪315300

跟骨 骨折 內(nèi)固定 手術(shù)療法

跟骨骨折是足部常見損傷之一，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，其中大多數(shù)都涉及到距下關(guān)節(jié)。另外，由于跟骨所在的特殊部位，其解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，使得跟骨骨折成為最難以處理的骨折，若處理不當(dāng)，患者常伴有疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥，嚴(yán)重影響患肢功能。2004年1月—2009年1月筆者采用手術(shù)治療跟骨骨折患者47例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組47例49足，男40例，女7例，年齡20～58歲，平均36.1歲;單側(cè)骨折45例，雙側(cè)骨折2例;致傷原因:墜落傷30例，車禍傷13例，其他傷4例;合并胸腰椎骨折5例，四肢長干骨骨折4例，骨盆骨折2例;依Sanders跟骨骨折分型:Ⅱ型26足，Ⅲ型17足，Ⅳ型6足。本組術(shù)前均攝雙側(cè)跟骨側(cè)位、軸位X線片，同時(shí)行患足跟骨水平面和額狀面CT掃描。手術(shù)均在骨折5～10天內(nèi)進(jìn)行。

2 治療方法

采用硬膜外麻醉或腰麻，采取健側(cè)臥位、平臥位或俯臥位均可，患足取跟骨外側(cè)L形切口，分層切開，注意保護(hù)腓腸皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱，緊貼跟骨外側(cè)壁由下向上剝離，依次將腓骨長短肌腱、腓腸皮神經(jīng)、筋膜皮瓣一并牽向上方，將跟骨外側(cè)完全暴露，分別于患者腓骨、距骨、骰骨鉆入克氏針作輔助牽引，觀察跟骨關(guān)節(jié)面及骨折移位情況，進(jìn)行臨時(shí)復(fù)位并固定，然后在跟骨下方沿跟骨縱軸打入骨圓針，再利用杠桿力向下方撬拔復(fù)位以便恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)角，于此同時(shí)，再用骨膜剝離器插入到塌陷骨折塊的下面往上撬，側(cè)方擠壓以便復(fù)位跟骨內(nèi)外側(cè)壁和糾正跟骨增寬，然后再探查跟骨關(guān)節(jié)面及Bohler角恢復(fù)是否良好，有無跟骨增寬等。如塌陷的后關(guān)節(jié)面完全復(fù)位，距下關(guān)節(jié)面完全恢復(fù)，以及Bohler角、Gissane角恢復(fù)正常，塌陷撬撥復(fù)位后留下的空腔植骨充填。空腔較小或不明顯者無需植骨19例，對于粉碎骨折復(fù)位后留下的空腔較大者人工骨充填12例，用自體髂骨植骨10例，用自體髂骨加人工骨混合充填空腔6例?？耸厢樑R時(shí)固定，再選用合適的跟骨鈦鋼板固定。沖洗切口與術(shù)野，放置引流管，全層縫合切口，加壓包扎?；颊咝g(shù)后不用外固定，抬高患肢，早期做功能鍛煉，術(shù)后12～16周就可完全負(fù)重。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用Maryland［1］評分系統(tǒng)評價(jià)，優(yōu):無疼痛及行走正常，恢復(fù)原來工作;良:行走基本正常，可有輕微行走疼痛，恢復(fù)原來工作;可:有較明顯行走疼痛，輕微跛行，影響工作;差:行走疼痛，嚴(yán)重影響工作。

3.2 結(jié) 果 本組47例術(shù)后全部獲得到隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月～44個(gè)月，平均22個(gè)月，均骨性愈合，無骨不連及畸形愈合，植骨無不良反應(yīng)。49足中，優(yōu)25足，良20足，可3足，差1足，優(yōu)良率91.8%。術(shù)后并發(fā)癥:切口部分裂開2例，切口皮膚邊緣部分壞死2例，均經(jīng)換藥后愈合;1例Ⅳ型出現(xiàn)跟骨高度再丟失，行走疼痛明顯，Maryland評分為差，Ⅱ期行距下融合后好轉(zhuǎn)。

4 討論

跟骨骨折中大部分是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，此與跟骨的生理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。跟骨為足部最大的跗骨，具有極不規(guī)則的形態(tài)，該關(guān)節(jié)由六面組成，具有四個(gè)關(guān)節(jié)面，在人體負(fù)重與行走上起著非常重要的作用。同時(shí)，這種結(jié)構(gòu)使得跟骨具有極高的穩(wěn)定性，后關(guān)節(jié)面的凸面與跟骨凹面相交錯(cuò)，這使該關(guān)節(jié)在生物學(xué)上具有極高的穩(wěn)定性［2］。

跟骨骨折治療的關(guān)鍵是最大限度恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)包括高度、寬度和關(guān)節(jié)面平整，使其關(guān)節(jié)內(nèi)骨折恢復(fù)良好功能，需要盡可能的解剖復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定。治療目標(biāo)［3］包括:恢復(fù)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的外形;恢復(fù)跟骨的高度;恢復(fù)跟骨的寬度;對腓骨肌腱走行的腓骨下間隙減壓;恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻對線。另外，跟骨骨折常涉及其后關(guān)節(jié)面，而由于跟骨解剖形態(tài)的復(fù)雜性，使得其臨床治療也變得十分困難、棘手。所以，以往非手術(shù)治療很難達(dá)到以上要求。跟骨主要為松質(zhì)骨質(zhì)，大多數(shù)跟骨骨折系高處墜落傷所致，其骨折大多波及到跟距關(guān)節(jié)面，造成跟距關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損、跟骨變寬等缺陷。通過切開復(fù)位，能在直視下復(fù)位，復(fù)位效果較為滿意，骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后殘留空腔植入松骨質(zhì)填充空缺后，可起到支撐關(guān)節(jié)面，防止關(guān)節(jié)面再次塌陷、促進(jìn)骨折愈合等作用，同時(shí)可更好地糾正跟骨變寬及內(nèi)翻畸形等問題，且恢復(fù)跟骨正常形態(tài)及跟骨關(guān)節(jié)面的平整，避免了跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、外踝管狹窄及腓骨長肌腱鞘炎等引起的疼痛。另外，鋼板等內(nèi)固定物適當(dāng)置入對患者有著重要的作用，可抬起并支撐患者的關(guān)節(jié)面，能抵抗一定的壓縮力，同時(shí)固定骨折塊防止其分離，這也有利于患者的早期功能鍛煉［4］。

［1］Sanders R．Displaced intraarticular fractures of the culcaneus［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2000，82:225．

［2］劉明廷，毛賓堯，楊星光，等．距下關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定機(jī)制的探討［J］．中國矯形外科雜志，1995，2(1):31．

［3］邵國軍，王釙．跟骨骨折手術(shù)69例療效觀察［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7(3):35－36．

［4］白大峰，楊中峰，孫宇哲，等．跟骨骨折43例手術(shù)治療臨床分析［J］．中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，7(12):1081－1082．

2010－11－23