朱 燁 何登偉 俞偉楊 潘水章 浙江省麗水市中心醫(yī)院 麗水323000

閉合復(fù)位PFNA固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折59例

朱 燁 何登偉 俞偉楊 潘水章 浙江省麗水市中心醫(yī)院 麗水323000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折 閉合復(fù)位 PFNA 內(nèi)固定術(shù)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生在老年人，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，若采用保守治療，需長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致肺部、泌尿道感染及褥瘡等并發(fā)癥。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多傾向于手術(shù)治療。以往最常采用的固定方法是動(dòng)力髖螺釘(DHS)，但術(shù)后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、主釘切割等并發(fā)癥。2006年以來(lái)筆者采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者59例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組59例，男21例，女38例，年齡67～92歲，平均79.2歲;骨折類型參照改良Evans分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅱ型9例，Ⅲ型27例，Ⅳ型23例;左側(cè)28例，右側(cè)31例。入院時(shí)伴有1種內(nèi)科疾病者11例，2種疾病者26例，3種疾病以上者12例，其中糖尿病25例，高血壓38例，慢性阻塞性肺病23例，冠心病10例，腦血管病3例。

2 治療方法

入院后，先行患肢下肢皮膚牽引，對(duì)內(nèi)科疾病進(jìn)行積極治療，3～7天后手術(shù)，平均5天。采用硬膜外麻醉24例，全身麻醉35例?；颊哐雠P于骨科牽引床上。患肢中立位，健肢稍屈曲外展。在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下，牽引閉合復(fù)位骨折端，位置滿意后術(shù)者在大轉(zhuǎn)子頂端上方行約5cm左右切口，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針。透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，用空心鉆頭擴(kuò)大近端髓腔，選擇合適大小的PFNA插入髓腔，PFNA釘尾同大轉(zhuǎn)子頂平齊。然后掌握好股骨頸的前傾角，向股骨頸鉆入定位導(dǎo)針，再次X線透視確認(rèn)位置滿意后。測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，以確定需打入股骨頭頸部螺旋刀片的長(zhǎng)度。沿導(dǎo)針錘擊打入螺旋刀片，到位后鎖定刀片，置入鎖釘，最后擰入尾帽，沖洗創(chuàng)口，放置1條負(fù)壓引流，逐層縫合創(chuàng)口。

術(shù)后應(yīng)用抗生素1～2天，抗凝治療2周。術(shù)后第2天開始不負(fù)重鍛煉，根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度決定負(fù)重下地行走時(shí)間;對(duì)于穩(wěn)定骨折，骨質(zhì)量較好患者，主張?jiān)缙谙碌胤龉肇?fù)重活動(dòng)，術(shù)后1周即鼓勵(lì)在助行器幫助下部分負(fù)重，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或不穩(wěn)定骨折者，定期復(fù)查X線片，視骨折愈合情況決定何時(shí)負(fù)重。

3 結(jié)果

本組59例均進(jìn)行閉合牽引復(fù)位，術(shù)中未發(fā)生醫(yī)源性大轉(zhuǎn)子骨折和股骨干骨折。術(shù)后未發(fā)生感染，1例出現(xiàn)患側(cè)深靜脈血栓形成，術(shù)后肢體腫脹，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。手術(shù)時(shí)間45～70min，平均60min。術(shù)中出血量80～250mL，平均120mL。隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間12～18周，平均14.7周;未發(fā)生斷釘、主釘切割，1例出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］，從疼痛、功能、畸形、運(yùn)動(dòng)四方面進(jìn)行評(píng)分，本組優(yōu)46例，良12例，差1例(患者為骨折前合并腦梗塞，患肢肌力較差，影響髖關(guān)節(jié)功能)。

4 討論

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，股骨粗隆間骨折的治療需堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和恢復(fù)患者早期活動(dòng)［2］。動(dòng)力髖螺釘是最常用的一種髓外固定系統(tǒng)，可使骨折沿滑動(dòng)的股骨頸螺釘移動(dòng)而產(chǎn)生嵌壓，進(jìn)行動(dòng)力加壓，但也存在著較多的缺點(diǎn):①手術(shù)切口大，軟組織剝離廣泛，患者創(chuàng)傷大，出血多，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)［3］;②術(shù)后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢外旋畸形、主釘切割、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥;③對(duì)于轉(zhuǎn)子間粉碎骨折及轉(zhuǎn)子下骨折失敗率高，有報(bào)道［4］認(rèn)為失敗率高達(dá)56%。髓內(nèi)固定相對(duì)于髓外固定，主釘?shù)牧Ρ鄱?，能減少局部的應(yīng)力，能更可靠地對(duì)抗股骨距傳導(dǎo)的應(yīng)力，并可防止股骨干內(nèi)移，固定系統(tǒng)更符合髖部的生物力學(xué)。近年來(lái)，使用PFN做髓內(nèi)固定，符合微創(chuàng)理論及生物力學(xué)原則，抗旋轉(zhuǎn)、抗切割能力增強(qiáng)，固定的穩(wěn)定性較好。但是也存在不足之處:①存在退釘風(fēng)險(xiǎn)，2枚股骨頸螺釘?shù)闹睆捷^大，有增加股骨頭壞死的危險(xiǎn);②PFN不宜用于股骨干過(guò)度前弓的患者，因?yàn)樗鑳?nèi)釘?shù)募舛藭?huì)穿出股骨干的前方骨皮質(zhì)，造成骨折。

PFNA克服了PFN和DHS的不足。PFNA通過(guò)打入1枚螺旋刀片，具有抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性的雙重作用。其螺旋刀片末端寬大的表面能盡可能地壓縮骨質(zhì)，具有很好的抓持力。主釘有6°的外偏角，從大轉(zhuǎn)子頂部即可插入，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，降低了X線的透視次數(shù)。遠(yuǎn)端一個(gè)鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定;盡可能長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，使PFNA插入更方便并且避免了局部應(yīng)力集中;對(duì)于長(zhǎng)型PFNA，也可以二期進(jìn)行動(dòng)態(tài)化［5］。其不足是對(duì)骨折處的加壓作用只能依靠鎖定螺旋刀片來(lái)完成，相比動(dòng)力髖螺釘加壓幅度有限，因此，對(duì)于骨折有嚴(yán)重分離，復(fù)位困難的患者并不適用。

手術(shù)中操作注意事項(xiàng):①?gòu)?fù)位非常重要，骨折復(fù)位前不可擴(kuò)髓及插入髓內(nèi)釘。因?yàn)榻怂枨环浅挻?，一旦擴(kuò)髓，再試圖調(diào)整骨折位置非常困難。本組1例輕度髖內(nèi)翻，就是術(shù)中未達(dá)到解剖復(fù)位引起。②避免骨折塊內(nèi)翻成角，骨折內(nèi)翻成角會(huì)增加內(nèi)固定的力臂，使螺釘在股骨頸內(nèi)偏向上方，從而增加了螺釘切出股骨頭及內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。③在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口時(shí)稍偏內(nèi)側(cè)，因?yàn)槭芑颊哕浗M織影響(肥胖者更甚)及手術(shù)鋪巾的影響，擴(kuò)髓鉆及髓內(nèi)釘插入過(guò)程中會(huì)使大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的開口逐漸擴(kuò)大并向外移動(dòng)，髓內(nèi)釘插入時(shí)需輕柔，盡量避免用擊，需盡量減少髓內(nèi)釘與骨干的成角，否則會(huì)使大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口更加外移擴(kuò)大，甚至骨折。

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2010－12－10