賈振理 姜忠于 胡祖良 何 琦 何曉燕 浙江衢化醫(yī)院 衢州324004

術(shù)前伽馬刀聯(lián)合化療治療低位直腸癌療效觀察

賈振理 姜忠于 胡祖良 何 琦 何曉燕 浙江衢化醫(yī)院 衢州324004

低位直腸癌 晚期 伽馬刀 新輔助化療 手術(shù)

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，低位直腸癌約占直腸癌的65%～75%［1］，臨床多為中、晚期病例。傳統(tǒng)手術(shù)方法保肛率低;經(jīng)典Miles術(shù)式遺留永久性結(jié)腸造瘺口，降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，對低位直腸癌的患者通過某種手段，使患者的病情得到減輕，達到降期、降級、甚至完全殺滅腫瘤，再經(jīng)過手術(shù)根治腫瘤并提高保肛率是醫(yī)患雙方渴求的目標。筆者對5例低位直腸癌(T4N0)先行術(shù)前伽馬刀治療，結(jié)合新輔助化療，再行手術(shù)根治，取得較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2008年1月—2010年7月本院收治的低位直腸癌患者5例，男2例，女3例，年齡30～63歲，中位年齡46歲;原發(fā)腫瘤下緣距肛緣3～4.5cm，中位距離4cm;腫塊占據(jù)腸管周徑＜1/2圈者3例，＞1/2圈者2例;病理分型:5例均為腺癌;臨床分期均為T4N0。本組治療前均經(jīng)直腸指檢、電子腸鏡檢查、病理活檢、直腸腔內(nèi)B超、盆腔CT檢查確診;并經(jīng)過CT及X線片檢查排除肝、肺等處可能存在的轉(zhuǎn)移病變。

2 治療方法

用真空成形袋將患者按治療體位進行固定，行CT增強掃描，層厚5mm，范圍直徑180mm，CT圖像經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)傳輸至OUR-QGD治療計劃系統(tǒng)，由醫(yī)生確定并勾畫靶區(qū)及周圍重要敏感器官，靶區(qū)勾畫在增強CT圖像上進行，必要時參照MRI，PTV外擴GTV外0.5～1cm，計劃時根據(jù)腫瘤的大小采用不同的準直器的焦點在在靶區(qū)內(nèi)填充，形成和靶區(qū)相似的三維適形，高劑量區(qū)域根據(jù)臨床需要對分布進行調(diào)整和優(yōu)化45%～50%的劑量線，覆蓋PTV，75%的劑量線覆蓋95%以上的GTV，大多以50%的劑量線為處方劑量，1次3～5Gy，1天1次，1周5次，總量32～40Gy。在伽馬刀治療的同時應(yīng)用Folfox 6方案化療3個療程。然后經(jīng)過4～6周休養(yǎng)，再行直腸癌的根治術(shù)，術(shù)前復(fù)查肛門指檢、直腸鏡、腔內(nèi)B超、盆腔CT評估病情。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準 按照世界衛(wèi)生組織(WHO)實體瘤的療效評價標準，分為病理完全緩解(CR)，病理部分緩解(PR)，無變化(NC)和進展(PD)。毒性反應(yīng)標準按照WHO和放射腫瘤治療協(xié)會(POTC)的新輔助治療毒副作用評判標準［2］。

3.2 結(jié) 果 本組5例患者均完成放、化療治療計劃，出現(xiàn)的造血系統(tǒng)的毒副反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)為Ⅰ～Ⅱ度。放、化療前臨床分期均為T4N0，放、化療后5例患者的腫塊均明顯的縮小(腫瘤直徑由原來的4～5cm縮小至1～1.5cm)，僅在觸摸時感覺是瘢痕組織，與周圍器官的粘連情況明顯好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為病變部位由原來的較為固定變?yōu)榛顒佣然謴?fù)正常。3例女性患者(病理完全緩解)行Dixon根治術(shù)，術(shù)后病理切片報告:直腸黏膜慢性炎癥，灶區(qū)黏膜缺損，伴炎性肉芽組織形成及多核巨細胞反應(yīng)，12～16只淋巴結(jié)慢性炎。2例男性患者(病理部分緩解)行Miles術(shù)，術(shù)后病理切片報告:直腸潰瘍型中低分化腺癌，浸潤至外膜。腸周4只、右側(cè)韌帶1只淋巴結(jié)慢性炎癥。術(shù)后隨訪3～22個月，3例Dixon根治術(shù)后2個月大便次數(shù)由原來的1天5～7，減少到1天3～4次;本組患者無肛門直腸狹窄，無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，無死亡。

患者術(shù)后隨訪至今，通過直腸指檢、直腸鏡、盆腔CT、腹部B超、X線胸片、癌胚抗原等檢查觀察有無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

4 討論

低位直腸癌的經(jīng)典傳統(tǒng)手術(shù)方式為Miles術(shù)。由于該術(shù)式存在局部復(fù)發(fā)率高、5年生存率低、腹部永久性造口等缺點，外科醫(yī)師一直在追尋如何提高保肛率降低復(fù)發(fā)率新方法。低位直腸癌75%～80%為中晚期，存在著術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的兩大難題。Heald直腸系膜全切除術(shù)(TME)可降低局部復(fù)發(fā)，也還有2.6%～9.3%的局部復(fù)發(fā)率［3］。而術(shù)后放、化療對局部復(fù)發(fā)控制仍不令人滿意［4］。德國的多中心隨機對照研究證實，術(shù)前放、化療在提高保肛率和降低復(fù)發(fā)率上明顯優(yōu)于術(shù)后的放、化療［5］。Rodel等［6］研究結(jié)果顯示，對于大部分原來不能切除和局部復(fù)發(fā)性直腸癌癌灶，術(shù)前放、化療后可使60%～80%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢郧谐[瘤，并能得到安全的切緣，而且只要術(shù)前放療的總劑量小于45Gy，對吻合口也是安全的。

與傳統(tǒng)放療比較，體部伽馬刀是用旋轉(zhuǎn)源的途徑來實現(xiàn)幾何聚焦，使腫瘤周邊的正常組織在治療的過程中僅受到“掃描式”照射，射線高劑量區(qū)與癌變的靶區(qū)立體形狀一致，能最大限度地利用射線殺死腫瘤細胞且又較好地保護腫瘤周圍的正常組織，具有定位準確、治療準確、靶區(qū)劑量集中、周圍正常組織受照射劑量低的特點［7］。因此，選擇合適的低位直腸癌病例，采用伽馬刀進行局部放射治療殺傷甚至殺滅局部的腫瘤組織，結(jié)合化療來殺滅循環(huán)中的腫瘤細胞以及消除可能存在的微轉(zhuǎn)移灶，從理論上來說可以提高低位直腸癌的療效。

本組結(jié)果顯示，對低位直腸的晚期腫瘤(T4N0)術(shù)前行伽馬刀治療，結(jié)合新輔助化療能起到改善局部的癥狀，縮小腫瘤，降期，提高腫瘤的切除率、保肛率和降低復(fù)發(fā)的作用，且伽馬刀結(jié)合全身化療在術(shù)前對低位直腸的晚期腫瘤患者應(yīng)用副作用較輕，患者能堅持完成。筆者認為，對低位直腸的晚期腫瘤采用伽馬刀的新輔助放、化療是值得進一步探討的方法。鑒于本組病例少，確切的療效及其副反應(yīng)有待擴大樣本，進一步觀察。

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［6］Rodel C，Grabonbauer GG，Matzel KE，et al.Extensive surgeryafter high dose preoperative chemoradiotherapy for locallyadvanced recurrent rectal cancer［J］.Dis colon Rectum，2000，43:312-319.

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2010-12-21