劉續(xù)磊(通訊作者)張?zhí)N增 李瑞峰 王利鋒 王學(xué)忠

1)河南宏力醫(yī)院神經(jīng)外科 長垣 453400 2)北京武警總醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100039

經(jīng)單鼻孔蝶竇手術(shù)因其微創(chuàng)、安全、效果好,術(shù)后并發(fā)癥少等而成為切除垂體腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法[1],隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡設(shè)備和器械不斷進步和完善,為開展顯微手術(shù)提供了良好條件。我院2008-03～2011-03開展內(nèi)鏡輔助下的顯微手術(shù)94例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料男43例,女 51例;年齡16～69歲,平均38.5歲;病程9個月～5.4 a,平均 2.5 a。頭痛71例,視力、視野改變61例,泌乳35例,異常閉經(jīng)39例,肢端肥大23例,性功能減退12例,血糖升高6例。

1.2影像學(xué)槍查所有病例均行頭部M RI和鞍區(qū)冠狀CT掃描,顯微鏡手術(shù)組:直徑＜1 cm 21例;1～3 cm 59例;＞3 cm 14例。

1.3血清內(nèi)分泌檢查催乳素(PRL)增高53例,生長激素(GH)增高22例,促腎上腺皮質(zhì)激素(ACT H)增高2例,內(nèi)分泌激素正常11例,促甲狀腺激素(TSH)減低5例。

1.4手術(shù)方法全麻仰臥位,碘伏消毒面部和鼻腔。頭部后仰15°,向右偏轉(zhuǎn)20°,在30°內(nèi)鏡下以吸引器在中鼻甲下緣和鼻中隔間找到蝶竇開口。沿中鼻甲以0.01%腎上腺素鹽水棉條填塞擴大通道,數(shù)分鐘后取出,即可顯露蝶竇開口。雙極電凝燒灼鼻甲及鼻黏膜后,沿開口上緣弧形切開術(shù)側(cè)鼻中隔黏膜,翻向后鼻道,充分顯露蝶竇前壁用高速磨鉆磨除骨性蝶竇前壁至直徑1.5～2 cm,磨除蝶竇間隔,后至鞍底和斜坡間凹陷,仍用磨鉆在鞍底中下方開始磨除鞍底,直徑1～1.5 cm,1.0～1.5 cm,置入細鼻牽開器,可不折斷鼻中隔。顯微鏡下穿刺安全后,電凝并“十”字切開硬膜,用環(huán)形刮圈取瘤鉗和吸引器分塊切除腫瘤,腫瘤切除先鞍內(nèi)后兩側(cè),再后上方,最后為前上方。對于大腺瘤應(yīng)用 30°及70°觀察鏡置入瘤腔鞍觀察顯微鏡下的盲區(qū),應(yīng)用不同彎度的吸引器吸除殘留腫瘤組織。膈塌陷后瘤腔適當(dāng)填充止血紗布和明膠海綿,恢復(fù)鼻中隔黏膜瓣,術(shù)畢單側(cè)鼻腔取少量凡士林紗條填塞壓迫后鼻道以上鼻腔,保持后鼻道通暢,無需重建鞍底。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果全切除74例(78.7%),次全切除18例(19.1%),部分切除 2例(2.1%)。頭痛67例緩解,視力視野43例恢復(fù),15例不同程度好轉(zhuǎn),術(shù)前激素水平增高者有70例不同程好轉(zhuǎn),26例月經(jīng)恢復(fù),性功能好轉(zhuǎn)9例,23例肢端肥大患者從術(shù)后第3天就感到有不同程度減輕,住院期間體質(zhì)量平均減輕7.7 kg。94例患者無1例死亡。

2.2并發(fā)癥(1)尿崩:18例1～3 d緩解,5例口服醋酸去氨加壓素(彌凝)3～6周好轉(zhuǎn)。內(nèi)鏡組 5例,4例1～3 d緩解,1例口服彌凝1個月后好轉(zhuǎn)。(2)鼻腔出血:1例術(shù)后鼻腔少許滲血延長拔除紗條時間2 d。(3)術(shù)后腦脊液鼻漏:無。

3 討論

經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)已有百年歷史,成為垂體腺瘤最主要的治療方法,目前已有90%的垂體腺瘤可經(jīng)此法治療[2-4]。在治療過程中,學(xué)者們不斷改進器械和設(shè)備,減少鼻腔結(jié)構(gòu)的損傷,提高手術(shù)效果。

顯微鏡與內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇手術(shù)已成為兩種成熟的垂體腺瘤微創(chuàng)技術(shù)[5-6]。顯微鏡下手術(shù)由顯微鏡提供照明,有術(shù)區(qū)三維立體景深,由鼻牽開器提供手術(shù)通道,術(shù)者雙手操作,符合常規(guī)手術(shù)習(xí)慣,故較早被大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生接受。但顯微鏡提供的照明是局限在鼻牽開器擴張后有限范圍內(nèi)的管狀視野,鞍內(nèi)盲區(qū)較多,且深部照明光線衰減,故對于大腺瘤或巨大腺瘤手術(shù)中容易造成腫瘤殘留或鞍膈破損腦脊液漏,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)利用鼻腔自然通道,故術(shù)中損傷較小。內(nèi)鏡提供了近距離的全景術(shù)野照明,操作熟練者幾乎沒有手術(shù)盲區(qū),部分腫瘤切除后可將內(nèi)鏡置入瘤腔,直視下切除腫瘤,進一步提高了腫瘤的切除率。術(shù)畢僅需術(shù)側(cè)鼻道后上方局部填塞,改善了患者術(shù)后通氣功能,減少了術(shù)后不適感和并發(fā)癥[7-9]。內(nèi)鏡設(shè)備和器械雖有進一步完善,仍有不足之處:(1)內(nèi)鏡提供的是屏幕的平面圖像,缺乏立體層次感,術(shù)者需要經(jīng)過訓(xùn)練以辨認內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu),在鼻腔內(nèi)尋找參照物如吸引器頭部寬度來估計立體尺度,避免誤傷神經(jīng)血管;(2)操作空間相對狹小,手術(shù)操作需要特殊訓(xùn)練。由于不放置擴鼻器,手術(shù)自然通道狹小,手術(shù)器械施展困難,術(shù)者一手持鏡,一手持器械操作與顯微鏡下手術(shù)有很大差別,可以將吸引器前端彎成不同的彎度,兼有刮圈的功能,邊刮邊吸,手術(shù)全切率更高,術(shù)后并發(fā)癥更少。

本組病例在開展顯微鏡下手術(shù)的基礎(chǔ)上輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇手術(shù),充分應(yīng)用顯微鏡和內(nèi)鏡的優(yōu)點。先在內(nèi)鏡下燒灼鼻甲及鼻黏膜,減少出血及創(chuàng)傷。根據(jù)鼻腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)之間的相互位置關(guān)系、中鼻甲、后鼻孔和蝶竇開口確認蝶竇前壁。進入蝶竇腔后,辨認蝶竇間隔與影像是否一致,再次確認進行解剖定位。切除蝶竇間隔,辨認上斜坡、鞍旁頸內(nèi)動脈隆起、鞍底隆起、蝶骨平臺。根據(jù)上斜坡確定鞍底隆起,無需X線定位[2]。然后應(yīng)用細的鼻牽開器,不折斷鼻中隔,顯微鏡下操作完成腫瘤的全切或大部切除。如果腫瘤較大,可應(yīng)用腦室鏡進入瘤腔,將盲區(qū)殘余腫瘤給予切除。切除腫瘤順序可從下方開始,沿兩側(cè)下角、側(cè)方、兩側(cè)上角、鞍膈前隱窩,最后切除腫瘤中央部分?？杀苊獍半踹^早塌陷,影響腫瘤的切除。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顯微手術(shù)切除垂體腺瘤實為一種微創(chuàng)、安全和有效的治療方法。

[1]DeDivitiis E,Cappabianca P,Cavallo LM.Endoscopic transsphenoidal approach adaptability of the procedure to different sellar lesios[J].Neurosurgery,2002,51:699-705.

[2]Cappabianca P,Cavallo LM,de Divititiis E.Endoscopic endonsal transsphenoidal surgery[J].Neuosurgery,2004,55:933-941.

[3]JHo HA,JHo HD.Use of endoscopic techniques for pituitary adenoma resection[J].Endocrinologist,2004,14:76-78.

[4]De Divitiis E.Endoscopic transsphenoidal surgery:stone-in-thepond effect[J].Neurosurgery,2006,59:512-520.

[5]Das K,Spencer W,Nwagwu CI,et al.Approaches to the sellar and parascllar region:anatomic comparison of endonasal transsphenoidal,sublabial transsphenoid,and transethmoidal approaches[J].Neural Res,2001,23:51-54.

[6]張業(yè)卓,張宏偉.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路手術(shù)的進展[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(2):105-108.

[7]Cappabianca P,Cavallo LM,De divitiis E.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J].Neurlsurgery,2004,55:933-941.

[8]de Divitiis EC,Appabianca P.Microscopic and endoscopic transsphenoidal surgery[J].Neurosurgery,2002,51:1 527-1 529.

[9]張亞卓,王忠誠,劉業(yè)劍,等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤[J].中圍微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12(2):51-54.