胡會(huì)麗，李梅，劉愛民

（1.河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州 450008；2.解放軍信息工程學(xué)院門診部，鄭州 450002；3.河南省中醫(yī)院，鄭州 450002）

劉愛民教授是河南省中醫(yī)院皮膚科主任，從醫(yī)30余年，在臨診中常有自己獨(dú)到的見解。筆者在跟師學(xué)習(xí)期間，見其靈活運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯治療多種皮膚頑癥，取得了很好的療效，現(xiàn)整理其幾則驗(yàn)案，供同道參考。

1 病案4則

1.1 濕疹 患者男，34歲，2010年2月20日初診。主訴：四肢及腰背部出現(xiàn)丘皰疹、紅斑伴癢3年，冬季始發(fā)病，夏天減輕。曾口服西藥治療，停藥即發(fā)?，F(xiàn)四肢散在綠豆大色素性暗紅斑及丘皰疹，伴納呆、眠差、腹脹、大便干、畏寒，面黃不華。既往有背部酸痛史7年。舌淡，苔淡黃膩，脈沉弱。診斷：濕疹。辨證：陽虛感寒，水濕蘊(yùn)膚。治法：辛溫散寒，溫陽化濕。方藥：生黃芪 30g，制附子（先煎）9g，生麻黃 9g，細(xì)辛 5g，羌活9g，防風(fēng) 15g，蒼術(shù) 15g，生薏苡仁 20g，黃柏 9g，益母草 15g，陳皮10g，地膚子20g，水煎服，每日1付，連服7付。二診皮損消退，舌淡有齒痕，苔膩淡黃，脈右弱，左可，原方繼服15付，鞏固療效。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按語：濕疹一般多以清熱利濕法或健脾除濕法治療。劉老師認(rèn)為，本例病程已3年，經(jīng)多次治療，療效欠佳；又患者為冬季發(fā)病，且平素畏寒怕冷，脈沉弱，系素體陽虛，復(fù)感外寒，水濕聚集而致。治當(dāng)益氣溫陽，辛溫散寒，除濕止癢。方選麻黃附子細(xì)辛湯加減。方中麻黃、附子、細(xì)辛溫陽化水，辛溫散寒；生黃芪補(bǔ)氣固表，防風(fēng)、羌活加強(qiáng)溫散表寒之功，且可勝濕宣通，解除其背部酸痛；蒼術(shù)、生薏苡仁、黃柏、益母草、陳皮、地膚子等清除既成之濕熱，全方共奏辛溫散寒、溫陽化濕之效。劉老師常告誡我們，冬季濕疹，不宜苦寒太過。外寒束表，不事溫通，濕邪難以通達(dá)排出。當(dāng)然，溫通的同時(shí)，如有既成之濕熱，也應(yīng)少加清利之品，使其陽氣復(fù)，表寒散，濕熱除，則皮損自愈。

1.2 尋常性銀屑病 患者女，42歲，2009年12月22日初診。主訴：全身可見鱗屑性紅斑，伴瘙癢十余年。皮損冬重夏輕，近2年加重?，F(xiàn)皮損以小腿為著，呈大片狀紅斑，余處散在，仍在不斷出新疹。月經(jīng)正常，二便可，口干口苦，舌尖邊稍紅，苔厚黃膩，脈稍弱。診斷：尋常性銀屑病。辨證：外寒內(nèi)熱（寒包火）證。治法：辛散外寒，清熱涼血。方選自擬“麻防犀角地黃湯”加味：黃精20g，生麻黃9g，防風(fēng)15g，水牛角（先煎）30g，赤芍 15g，牡丹皮 15g，梔子 12g，凌霄花 15g，土茯苓18g，水煎服，每日1付，連服15付。二診藥后皮損較前稍重，紅斑連成大片，仍有瘙癢，四肢不溫，大便時(shí)溏，舌淡，苔薄白，脈左弱，右沉。更改為：陽虛外寒證。治法：溫陽散寒。方選麻黃附子細(xì)辛湯加減：生黃芪20g，生麻黃9g，制附子（先煎）12g，細(xì)辛 6g，雞血藤 30g，蜈蚣 2 條，土茯苓 15g，牡丹皮12g，甘草6g，水煎服，每日1付，連服10付。三診皮損減輕明顯，色不如前紅，舌淡紅，苔薄淡黃稍膩，脈細(xì)弱沉。擬二診方生黃芪增為30g，制附子先煎增為15g，土茯苓增為20g，加全蝎9g，水煎服，連服15付。四診：皮損全部變淡，癢輕，但仍有少許新出丘疹，舌偏淡而胖，苔膩淡黃，脈同前。此乃陽虛外寒的同時(shí)，兼有少許瘀熱，當(dāng)寒溫并用。處方：生黃芪30g，生麻黃 10g，制附子（先煎）9g，細(xì)辛 6g，雞血藤 30g，梔子 12g，蜈蚣2條，甘草5g，陳皮9g，每日1付，連服15付后皮損面積稍擴(kuò)大，但紅斑轉(zhuǎn)淡明顯，口干，大便干，每日1次，舌淡紅，略胖，苔薄膩淡黃，脈細(xì)沉，原方加減又服月余，皮損全部消退，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語：本病中醫(yī)古代文獻(xiàn)稱為“白疕”，病因病機(jī)復(fù)雜，證候繁多，尤其是病程較長，多次多處治療的老“牛皮癬”，若認(rèn)證不清，往往很難收效。銀屑病的中醫(yī)治療一般多從血熱、血瘀、血燥論治，劉老師通過多年的臨床研究，認(rèn)為外寒內(nèi)熱（寒包火）、陽虛外寒是本病的常見證候[1]。本例患者歷經(jīng)多年中西藥治療，證候十分復(fù)雜，治療過程較曲折。初診時(shí)值隆冬，且患者皮損冬重夏輕，舌尖邊稍紅，辨證為寒包火證，方選麻防犀角地黃湯加味，擬使外寒得散，內(nèi)熱得清，但藥后癥狀加重。說明認(rèn)證有誤，導(dǎo)師根據(jù)舌象、大便的虛寒轉(zhuǎn)化征象，揭開了之前被掩蓋的機(jī)體假熱真寒之相，果斷更改辨證為陽虛外寒證，改用麻黃附子細(xì)辛湯為主方加減，服藥20余付后，皮損明顯減輕，但仍有少量新疹出現(xiàn)。導(dǎo)師又認(rèn)為其除了陽虛外寒外，體內(nèi)還存在少量瘀熱，擬用麻黃附子細(xì)辛湯加梔子等清熱涼血之品，寒溫并用。藥后陽氣得復(fù)，瘀熱得清。

1.3 蕁麻疹

1.3.1 慢性蕁麻疹 患者女，25歲。2010年1月14日初診。主訴：全身出風(fēng)團(tuán)，瘙癢4個(gè)多月。4個(gè)月前因大量出汗又吹冷空調(diào)后，始出風(fēng)團(tuán)，風(fēng)團(tuán)大而多，堆壘成片，腰背尤甚。服抗組胺藥可控制，后療效較差，納欠佳，平素月經(jīng)后錯(cuò)，手足不溫。舌淡，苔薄白，脈右弱左平。診斷：慢性蕁麻疹。辨證：衛(wèi)陽不足兼風(fēng)濕蘊(yùn)膚。治法：溫陽益氣，祛風(fēng)除濕。方藥：生黃芪25g，生麻黃 9g，制附子（先煎）9g，細(xì)辛 6g，防風(fēng) 15g，當(dāng)歸15g，桂枝 12g，云苓皮 20g，陳皮 9g，大棗 5 枚，炙甘草 9g，水煎服，每日1付。連服15劑后，風(fēng)團(tuán)明顯減少，仍覺癢，上方附子增為15g，繼服15付。三診風(fēng)團(tuán)已基本不出，身癢亦基本消失，原方繼服15付，諸證消失，隨訪至今，風(fēng)團(tuán)一直未出。

按語：慢性蕁麻疹是一種反復(fù)發(fā)作、頑固難治的變態(tài)反應(yīng)性疾病，病因病機(jī)復(fù)雜，系內(nèi)、外因共同作用的結(jié)果。西藥目前只能控制癥狀，停藥即發(fā)，長時(shí)間遷延不愈。本例患者為青年女性，又在大汗后吹冷空調(diào)發(fā)病，發(fā)病已4月余，且舌淡，手腳涼，脈弱，脈證合參，當(dāng)屬衛(wèi)陽不足，兼風(fēng)濕蘊(yùn)膚。方中生黃芪益氣固表，麻黃、附子、細(xì)辛、桂枝溫陽兼散外寒，開毛竅，驅(qū)邪外出；當(dāng)歸活血和血，有“祛風(fēng)先活血，血行風(fēng)自滅”之意；云苓皮、陳皮、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，使?jié)裥叭ィL(fēng)無所依附，風(fēng)濕皆除，頑疾得愈。

1.3.2 皮膚劃痕癥 患者男，46歲，2009年11月10日初診。主訴：全身癢，抓后出風(fēng)團(tuán)1年余。1年前全身瘙癢，抓后則出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，曾服中西藥不能控制?，F(xiàn)晝夜均癢，抓后有風(fēng)團(tuán)出，畏寒、納可、大便干，舌淡胖，苔薄白膩，脈沉弱。診斷：皮膚劃痕癥。證屬陽虛外寒。治法：溫陽散寒。方用麻黃附子細(xì)辛湯加減：生黃芪30g，生麻黃9g，制附子（先煎）15g，細(xì)辛 6g，當(dāng)歸 12g，大棗 5 枚，云苓皮 20g，陳皮 9g，炙甘草9g，15付，水煎服。藥后瘙癢基本止，僅晚間遇冷風(fēng)時(shí)輕癢，舌淡胖，苔薄膩，脈沉弱。溫藥劑量不足，擬原方生黃芪增為50g，制附子（先煎）增為20g，加防風(fēng)12g、生薏苡仁20g。15付，水煎服。三診：瘙癢的時(shí)間又減少1/3，皮膚劃痕征（-）。舌淡胖，苔薄白，脈弱。方藥：生黃芪50克，生麻黃6g，制附子（先煎）9g，細(xì)辛 5g，干姜 7g，當(dāng)歸 15g，防風(fēng) 15g，大棗5枚，炙甘草9g，桂枝9g，地膚子20g，每日1付，連服15付，四診藥后風(fēng)團(tuán)止，癢未發(fā)，因故停藥半年，癢仍未發(fā)，現(xiàn)舌淡胖，苔薄白，脈弱。擬三診方加云苓20g，陳皮9g，每日1付，連服20付，鞏固療效。

按語：皮膚劃痕癥又稱人工蕁麻疹，導(dǎo)師認(rèn)為其較之慢性蕁麻疹，治療更為棘手。本例患者為中年男性，自述除大便偏干、畏寒外，其它無特殊不適，但導(dǎo)師觀察其舌淡胖，苔薄白膩，脈沉弱，且患者患病1年多來，四處求醫(yī)未效，導(dǎo)師考慮目前多數(shù)醫(yī)家喜歡用涼血祛風(fēng)止癢的藥來治療此病，使陽氣更傷，辨為陽虛外寒證，用大劑量黃芪補(bǔ)其氣，麻黃、附子、細(xì)辛散外寒，補(bǔ)陽氣，使陽氣得復(fù)，邪氣得出，干姜助附子溫陽之力，所謂“附子無干姜不熱”耳。云苓皮、陳皮、桂枝、防風(fēng)、地膚子通陽化濕，使肌表的濕邪得去，邪無所依附。

2 小結(jié)

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”專為少陰病兼風(fēng)寒表證而設(shè)。導(dǎo)師認(rèn)為，不少頑固性的皮膚病屬于陽虛感寒，患者陽虛之因，或?yàn)樗伢w陽虛，或?yàn)榭嗪畟枺势つw病不可一概從熱論治。麻黃附子細(xì)辛湯功能溫腎陽，散表寒，可以用于治療很多種皮膚病，有兼證者可隨證加減，不必拘泥。只要辨證精細(xì)，用藥得當(dāng)，皆有良效。

［1］ 劉愛民.運(yùn)用溫法散法治療尋常型銀屑病的體會(huì)[J].中醫(yī)雜志，2009，50（9）：792-793.