鄭玉榮，劉濤峰，張虹亞

（1.安徽中醫(yī)學(xué)院，合肥230038；2.安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，合肥 230031）

近年來(lái)隨著抗生素及糖皮質(zhì)激素的普遍使用，外陰陰道念珠菌?。╲ulvovaginal candidiasis,VVC）的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了婦女的正常工作和性生活，造成了她們精神上和身體上的雙重痛苦。VVC每年發(fā)作≥4次或與抗生素?zé)o相關(guān),發(fā)作次數(shù)每年超過(guò)3次，稱(chēng)為RVVC（recurrent vulvovaginal candidiasis）。美國(guó)2007年資料顯示約75%的女性一生中至少患過(guò)一次外陰陰道念珠茵病，其中40%～50%發(fā)病過(guò)2次或以上，而10%～20%的婦女患有復(fù)雜性VVC[1]。目前VVC和RVVC有幾種已知的易感因素：大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素，妊娠，糖尿病，陰道沖洗、穿緊身襪褲等不良生活習(xí)慣等，但其防御機(jī)制至今尚未明確，研究顯示與念珠菌和機(jī)體免疫系統(tǒng)相互作用有關(guān)。

目前有學(xué)者認(rèn)為，局部的細(xì)胞免疫在抗念珠菌感染中占主導(dǎo)地位，但細(xì)胞免疫是否具有確切的保護(hù)作用仍有爭(zhēng)議。體液免疫的保護(hù)作用也仍未明確?，F(xiàn)在陰道上皮細(xì)胞的天然抗念珠菌活性已得到肯定，但其確切的抗菌機(jī)制也尚不明確。機(jī)體抗念珠菌的防御機(jī)制較為復(fù)雜，可能包括多種免疫因素，而非單一免疫因素起作用。

1 適應(yīng)性免疫

近年來(lái)對(duì)樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cells,DCs)局部免疫作用的研究日漸增多,研究表明其顯示出一定的機(jī)體保護(hù)作用。DC最大的特點(diǎn)是能夠顯著刺激初始T細(xì)胞進(jìn)行增殖,是機(jī)體免疫應(yīng)答的啟動(dòng)者。初始T細(xì)胞活化必須經(jīng)過(guò)3種信號(hào)誘導(dǎo):第1信號(hào)為DC表面的MHC分子抗原肽復(fù)合物；第2信號(hào)來(lái)源于DC表面的共刺激分子(CD80、CD86等)與T細(xì)胞表面的相應(yīng)配體(CD28、CD54等)結(jié)合；第3信號(hào)是DC分泌的細(xì)胞因子,它們最終決定了Th0的分化方向,如白細(xì)胞介素12（IL-12）、IL-2、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、干擾素 γ（IFN-γ）和淋巴毒素等使T淋巴細(xì)胞向Th1型轉(zhuǎn)化介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等使T淋巴細(xì)胞向Th2型轉(zhuǎn)化介導(dǎo)體液免疫，并通過(guò)分泌的IL-4和IL-10抑制Th1細(xì)胞活性[2]。DCs可通過(guò)調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞之間的平衡調(diào)控機(jī)體的免疫狀態(tài)[3],其中Th1細(xì)胞反應(yīng)使宿主產(chǎn)生對(duì)白念珠菌的抵抗，Th2細(xì)胞反應(yīng)則使宿主對(duì)白念珠菌易感。

IFN-γ和IL-10分別為T(mén)h1和Th2細(xì)胞因子的代表,路會(huì)俠等[4]用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法 (ELISA)檢測(cè)VVC組和RVVC組的婦女陰道分泌物中IFN-γ、IL-10的表達(dá)水平,以健康體檢婦女為對(duì)照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)VVC組和RVVC組的陰道分泌物IL-10的表達(dá)水平均顯著高于對(duì)照組,復(fù)發(fā)組較初發(fā)組的表達(dá)水平也有顯著性差異 (P<0.05)；VVC組和RVVC組的陰道分泌物中IFN-γ的表達(dá)水平無(wú)顯著性差異(P>0.05),但均高于健康對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明Th1型和Th2型細(xì)胞因子的表達(dá)異?？赡芘cVVC的發(fā)病和復(fù)發(fā)有關(guān)。

2 天然免疫

2.1 陰道上皮細(xì)胞的自然抵抗性 目前越來(lái)越多的研究結(jié)果認(rèn)為天然免疫是VVC的主要防御機(jī)制。陰道上皮細(xì)胞是復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞,除了參與分娩、感覺(jué)功能外,還具有屏障和免疫功能。它的抗念珠菌活性是一種天然宿主防御機(jī)制,且此種活性已在體外試驗(yàn)中被證實(shí)。Steele等[5]報(bào)道取之于小鼠及人類(lèi)的陰道上皮組織在體外實(shí)驗(yàn)中能有效抑制40%～60%的念珠菌生長(zhǎng)；Barousse等[6]也報(bào)道非人類(lèi)起源的陰道上皮細(xì)胞能抑制體外白念珠菌的生長(zhǎng)；他在體外實(shí)驗(yàn)中的結(jié)果表明,陰道黏膜上皮對(duì)白念珠菌有一定的自然抵抗性,并且在人類(lèi)(非VVC病人)陰道上皮也發(fā)現(xiàn)該抵抗性作用,這種抵抗性作用在整個(gè)月經(jīng)期沒(méi)有差異。進(jìn)一步體內(nèi)試驗(yàn)表明在最初暴露于念珠菌時(shí),幾乎所有健康個(gè)體都可以觀察到念珠菌特異性免疫反應(yīng)。

2.2 陰道上皮細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)胞因子是陰道上皮細(xì)胞抗白念珠菌感染的重要防御形式,許多試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)白念珠菌接觸陰道上皮細(xì)胞后能刺激上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子。劉朝暉等[7]用ELISA法測(cè)定陰道上皮細(xì)胞分泌的人 β 防御素-1（HBD-1）、人 β 防御素-2（HBD-2）、表面活性蛋白A（SP-A）等細(xì)胞因子的變化。結(jié)果提示人陰道上皮細(xì)胞有先天性抗白念珠菌作用，能分泌HBD-1、HBD-2、SP-A。該學(xué)者還在對(duì)人陰道上皮細(xì)胞模型的研究中發(fā)現(xiàn)，感染念珠菌后，隨著時(shí)間推移，陰道上皮細(xì)胞SP-A的表達(dá)有明顯上升的趨勢(shì)，說(shuō)明了SP-A在VVC患者的陰道上皮先天性抗白念珠菌作用中發(fā)揮作用。MacNeill等[8]在陰道表層上皮和中間層上皮中用免疫組化技術(shù)證實(shí)了SP-A的存在,并用RNA印跡（Northern blotting）技術(shù)在陰道壁細(xì)胞的RNA中檢測(cè)出SP-A轉(zhuǎn)錄子，同時(shí)，他們應(yīng)用二維電泳技術(shù)和質(zhì)譜技術(shù)證實(shí)陰道灌洗液中含有SP-A。Kiehne等[9]認(rèn)為，防御素表達(dá)的增加可以有效地防御念珠菌的侵襲，同時(shí)將感染限制在上皮的表層。

2.3 陰道上皮細(xì)胞的甘露糖結(jié)合受體 甘露糖結(jié)合受體屬C-型動(dòng)物凝集素家族成員,與碳水化合物結(jié)合需Ca2+參與。牛戰(zhàn)琴等[10]用酶消化法將發(fā)情期間的C57小鼠陰道黏膜分離成單個(gè)陰道上皮細(xì)胞,用流式細(xì)胞術(shù)及3H-葡萄糖液閃計(jì)數(shù)法研究甘露聚糖對(duì)陰道上皮細(xì)胞與白念珠菌黏附及陰道上皮細(xì)胞抗白念珠菌作用的影響。結(jié)果甘露聚糖組陰道上皮細(xì)胞與白念珠菌的黏附率顯著低于對(duì)照組，陰道上皮細(xì)胞對(duì)白念珠菌的生長(zhǎng)抑制率高于對(duì)照組,但差異無(wú)顯著性。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)甘露聚糖可以抑制小鼠陰道上皮細(xì)胞與白念珠菌的粘附,說(shuō)明黏附可能是通過(guò)上皮細(xì)胞上的甘露糖結(jié)合受體識(shí)別念珠菌表面的甘露糖末端糖基實(shí)現(xiàn)的。

2.4 Toll樣受體（Toll like receptors,TLRs） Toll樣受體是重要的哺乳動(dòng)物識(shí)別病原微生物的模式識(shí)別受體（pattern recognition receptor,PRR）,是天然免疫模式識(shí)別的主要受體。人類(lèi)TLR4是最早被認(rèn)識(shí)誘導(dǎo)哺乳動(dòng)物活化天然免疫和獲得性免疫的TLRs[11]。Pivarcsi等[12]研究顯示,在人體陰道上皮和體外永生性陰道上皮細(xì)胞系PK E6/E7均有TLR4的表達(dá)。人陰道上皮細(xì)胞表達(dá)TLR4mRNA的基礎(chǔ)量較低,可是在白念珠菌熱滅活孢子刺激12h,TLR4mRNA的表達(dá)明顯增加,但是刺激24h,TLR4mRNA的表達(dá)已降至基礎(chǔ)水平。據(jù)此推測(cè),白念珠菌感染的早期,TLR4在人陰道上皮細(xì)胞識(shí)別進(jìn)而啟動(dòng)宿主防御反應(yīng)中可能起一定作用。但由于TLR4在人陰道上皮細(xì)胞中表達(dá)量低且存在個(gè)體差異,可能是VVC尤其是RVVC患病存在個(gè)體差異的原因之一。

2.5 甘露糖凝集素（Mannose-binding lectin,MBL） 甘露糖凝集素是一種循環(huán)蛋白和天然免疫防御系統(tǒng)成分,可與微生物表面的甘露糖以及N-乙酰葡糖胺結(jié)合而使補(bǔ)體被激活。Liu等[13]研究顯示,在初發(fā)外陰陰道念珠菌病患者灌洗液中甘露糖凝集素濃度以及基因突變水平較健康對(duì)照者表達(dá)增高。此外,復(fù)發(fā)患者的MBL基因突變率較對(duì)照組高,但其MBL濃度卻明顯降低。推測(cè)初發(fā)患者增高的MBL濃度是對(duì)念珠菌感染的一種免疫反應(yīng),而在復(fù)發(fā)患者中低濃度的MBL或許是復(fù)發(fā)的一個(gè)因素。

2.6 多形核中性粒細(xì)胞（polymorphonuclearneutrophils,PMN）浸潤(rùn)信號(hào)傳導(dǎo)閾值 對(duì)于該病的宿主天然免疫機(jī)制，F(xiàn)idel等[14]認(rèn)為VVC癥狀是念珠菌和陰道上皮細(xì)胞的相互作用導(dǎo)致的一個(gè)非保護(hù)性的中性粒細(xì)胞聚集反應(yīng)所致,并設(shè)想其發(fā)病與陰道內(nèi)念珠菌在面對(duì)T細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)時(shí)釋放傳導(dǎo)信號(hào)的閾值有關(guān)。不同個(gè)體其閾值也不全相同,RVVC患者傳導(dǎo)PMN浸潤(rùn)信號(hào)所需的閾值往往很低；而VVC患者或者中度RVVC患者往往具有較高的閾值,這些患者通常因?yàn)榇罅繎?yīng)用抗生素或激素替代治療、口服避孕藥、懷孕或患有糖尿病等因素導(dǎo)致超過(guò)患病閾值而致發(fā)病。沒(méi)有VVC病史的患者其閾值則相當(dāng)高,這些女性即使存在上述誘發(fā)因素,也達(dá)不到傳導(dǎo)PMN移行信號(hào)所需的閾值。

3 展望

目前VVC的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，雖然使用抗真菌藥物能有效控制或緩解大部分患者的臨床癥狀，但易復(fù)發(fā)，患者異常痛苦。特別是近幾年來(lái)念珠菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，使醫(yī)者對(duì)該疾病的治療也顯得很無(wú)奈。所以弄清VVC的防御機(jī)制，從多途徑干預(yù)念珠菌的致病過(guò)程已成為我們醫(yī)學(xué)工作者的共同奮斗目標(biāo)。從近期的研究方向及研究結(jié)果可以看出，對(duì)于該病的防御機(jī)制的研究結(jié)果不盡相同甚至截然相反，但綜合近幾年的文獻(xiàn)可以看出,研究重點(diǎn)已從適應(yīng)性免疫轉(zhuǎn)向天然免疫領(lǐng)域?？梢灶A(yù)見(jiàn)，隨著研究手段的不斷提高和研究的不斷深入，VVC的防御機(jī)制會(huì)被進(jìn)一步闡明。

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