毛飛寅 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

朱曙東 浙江省中醫(yī)院消化內(nèi)科

慢性萎縮性胃炎表現(xiàn)為局限性或廣泛性的胃黏膜固有腺萎縮，常伴有腸上皮化生及炎性反應(yīng)。臨床上常見上腹部飽脹或鈍痛、便秘、食欲減退、惡心、噯氣等癥，其中上腹部飽脹與便秘兼見者較為多見。對此，朱曙東醫(yī)師多在健脾化濕，和胃降氣的基礎(chǔ)上結(jié)合大便性狀辨“癥”施治，并取得一定療效。

慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”、“胃痞”、“噯氣”范疇。該病病位在胃，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾胃虛弱為本，熱、毒、濕、滯、瘀為標(biāo)[1]。不管是正虛或者邪實(shí)皆可導(dǎo)致脾胃升降功能失常，故臨床上常見萎縮性胃炎兼便秘患者，自訴腹脹難忍，多伴有噯氣呃逆等癥，每遇大便艱澀不暢時不適劇增，大便通暢則諸癥好轉(zhuǎn)。因六腑以通為用，胃與大腸相連，共為糟粕傳輸之通道，大便秘結(jié)腑氣不通可影響胃氣順降故見胃氣上逆，出現(xiàn)噯氣、泛酸、胃痞等癥；然脾不升清，胃失和降則不能降氣至大腸，可致大腸氣機(jī)阻滯，不能降逆下氣，故大便不通。因此解決便秘問題是治療萎縮性胃炎的當(dāng)務(wù)之急，緩解便秘可改善萎縮性胃炎伴有的腹痛腹脹等癥，可謂“腑氣通則全身之氣機(jī)暢達(dá)也”。

1 病因病機(jī)

便秘病位在腸，其形成與大腸傳導(dǎo)失司及津液濡養(yǎng)失職密切相關(guān)。大腸之氣機(jī)升降有序，大腸津液濡養(yǎng)得宜則大便排出正常。然氣機(jī)升降有賴于肝脾腎三臟的宣發(fā)肅降，津液的濡養(yǎng)受之肺脾腎三臟的津液輸布，而脾在其中起著承上啟下的樞紐作用，由此可見萎縮性胃炎與便秘的形成密切相關(guān)。然臨床上病情復(fù)雜，便秘病因不一，但多由邪實(shí)內(nèi)侵致正氣不足所致，繼而氣機(jī)升降失常，津液輸布失調(diào)，涉及腸腑而成便秘。中醫(yī)所指便秘，是以大便秘結(jié)不通，排便間隔時間延長或雖有便意，而排便艱澀不暢為主要癥候的一種病證[2]。古往今來，諸多醫(yī)家[3-4]多從臟腑辨證、六經(jīng)辨證或三焦辨證來論治便秘，隨著內(nèi)鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)家以更直觀的方式對疾病有了更深層次的認(rèn)識[5]。朱曙東醫(yī)師在治療萎縮性胃炎兼便秘時，通過詳細(xì)詢問患者大便性狀，辨“癥”分析，從而對癥用藥，大多能改善患者癥狀。

2 辨“癥”分析

正常人大便多呈粗圓柱狀，色黃，質(zhì)軟成形，排解通暢。便秘患者其大便性狀各有不同，從形狀論：大便呈粗條者，因其脾胃升降合宜，津液輸布全身五臟六腑，糟粕排泄因時而下，多見于正常人；大便呈細(xì)條狀多見于脾氣虧虛，運(yùn)化失司，水谷不化而下移大腸。從質(zhì)地論：大便硬者多見于脾胃熱蘊(yùn)，多由飲食肥甘厚味致濕熱內(nèi)盛或肝火犯胃乘脾所致，大便多呈粗條狀，若熱盛傷津，則干結(jié)如羊屎狀；質(zhì)軟者可見傷津不甚，多見于脾腎氣虛者，致腸道傳導(dǎo)無力。老年患者，可兼見大便細(xì)條狀，排便艱澀不暢等癥。從顏色論：正常者大便多呈金黃色，宿便者糟粕停留腸道過久則呈褐色；肝氣郁滯，肝失疏泄，大便顏色尚可正常，若進(jìn)一步發(fā)展，肝病及膽，膽汁排泄失暢，則多呈青色，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展或失治誤治，致膽汁淤積于內(nèi)，排泄受阻，大便逐漸轉(zhuǎn)為灰白色（陶土色），可兼見全身皮膚鞏膜黃染，小便色黃等癥。從排便感論：欲解而不得者多因脾虛，氣機(jī)升降失常，大腸傳導(dǎo)乏力所致，若兼見排便時氣短，汗出明顯者多為肺氣虧虛，肺與大腸相表里，肺失通調(diào)，制節(jié)不行，則大腸失潤，氣機(jī)不利，大便秘結(jié)不暢。唐容川在《血證論·陰陽水火氣血論》也有提及“又有肺之治節(jié)不行，氣不得降，……下則閉結(jié)，制節(jié)不大于下也”。兼見便意頻數(shù)，臨廁努掙不下，氣喘，肛門下墜者多為腎虛，腎主納氣，腎氣不足，攝納無權(quán)則氣喘，腎開竅于前后二陰，腎氣虧虛則腑氣通降無力，大便秘結(jié)。張介賓在《類經(jīng)·針刺類》中說到：“腎主下焦，開竅于二陰，……腎氣化則兩陰通，腎氣不化則兩陰閉，腎氣壯則兩陰調(diào)”。從排便時間論：雖大便日有一行，但排便艱澀，甚至需要開塞露或者口服瀉藥輔助排便者多為腎虛，常見于老年人。腎主水，開竅于前后二陰，腎氣虧虛則氣化無權(quán)，津液獨(dú)走膀胱，腸道失于濡養(yǎng)故排便不暢，費(fèi)力，需濡潤直腸以助通便。大便數(shù)日不解而無便意者，多見于中青年患者，肝為將軍之官，藏魂主謀慮，憂思惱怒過度致肝陰受損，虛火內(nèi)生，逆犯中焦，致氣機(jī)升降失常，腑氣不通而致糟粕內(nèi)停，常兼見脅肋脹痛，口干口苦，舌邊紅等癥。綜上所述，糟粕排泄正常有賴于中焦脾胃健運(yùn)，上通肺臟，中和脾胃，下及肝腎，使肺脾腎之濁精在肝脾腎的氣化作用下，下達(dá)腸腑，形成糟粕。

3 用藥體會

該病單純實(shí)證少見，多為虛實(shí)夾雜，治療時應(yīng)以健脾為主，并在此基礎(chǔ)上通過分析大便性狀結(jié)合全身伴隨癥狀加減用藥[6]。脾胃虛弱者當(dāng)以補(bǔ)益脾胃，益氣通便為治，藥用絞股藍(lán)、生白術(shù)；食積胃腸者當(dāng)以消導(dǎo)化滯，利氣通便為治，藥用雞內(nèi)金、萊菔子；肺氣不宣者當(dāng)以宣降肺氣為治，藥用紫苑、杏仁；肝郁氣滯者當(dāng)以疏肝解郁，理氣通便為治，藥用柴胡、郁金，郁而化熱者藥用蘇梗、山梔、虎杖根；腎氣虧虛者當(dāng)以補(bǔ)益腎氣為治，藥用地黃、杜仲、山藥；腎陽不足者當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽為治，藥用蓯蓉、鎖陽；腸燥津虧者當(dāng)以滋陰潤燥，潤通大便為治，藥用玉竹、天花粉、火麻仁；若經(jīng)中藥治療后仍大便不解達(dá)3天以上者，可暫用蘆薈、大黃、番瀉葉等峻下通便，但須中病即止。該病患者后期多因耗氣傷津，致血行不暢，日久生瘀化熱，故治療上可適當(dāng)輔以丹參、莪術(shù)活血化瘀；蒲公英、半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草等清熱解毒。

該病病機(jī)復(fù)雜，病程纏綿，臨證之時當(dāng)緊緊抓住本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，選方用藥要突出重點(diǎn)，兼顧全面，在健脾化濕、和胃降氣的基礎(chǔ)上，通過辨析大便性狀即大便的形狀、質(zhì)地、顏色、排便感和排便時間及伴隨癥狀指導(dǎo)用藥，使脾胃納化合宜，升降有序，則三焦氣機(jī)調(diào)暢，水津四布，五經(jīng)并行，疾病愈也。

[1]鄭保平.慢性萎縮性胃炎及其癌前病變的病機(jī)和證治探討[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，1（42）：8-9.

[2]陳智慧，李萍，呂曉霞.中醫(yī)辨治便秘的體會[J].光明中醫(yī)，2008，1（23）：71-72.

[3]王萍，唐旭東.中醫(yī)辨證治療慢性萎縮性胃炎配伍用藥規(guī)律分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，11（26）：2507-2509.

[4]王立茹.中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎的研究進(jìn)展[J].黑龍江中醫(yī)藥，2010，2：60-61.

[5]朱瑜瑜，朱曙東.朱曙東結(jié)合內(nèi)鏡辨證論治慢性萎縮性胃炎之經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，1（13）：149-150.

[6]趙盛云，王垂杰.王垂杰教授治療慢性萎縮性胃炎及其癌前病變臨證經(jīng)驗(yàn)[J].黑龍江中醫(yī)藥，2008，2：2-3.