沈 泳 陳 杰 張兆宏 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州310006

魏 星 張 琪 裘華森 浙江省中醫(yī)院

直腸癌是消化系統(tǒng)中僅次于胃癌和食管癌的最常見(jiàn)腫瘤，作為一種常見(jiàn)疾病，近年其發(fā)病率成逐步上升趨勢(shì)[1]。中醫(yī)古典醫(yī)籍中無(wú)直腸癌的病名，對(duì)其的描述散見(jiàn)于“腸覃”、“癥瘕”、“腸癖”、“腸風(fēng)”、“臟毒”、“積聚”、“鎖肛痔”等病證中[2-3]。如《靈樞·水脹》篇云：“腸覃何如？寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生”。宋·許叔微認(rèn)為，“如下清血色鮮者，腸風(fēng)也；血濁而色黯者，臟毒也”?！锻饪拼蟪伞酚涊d：“鎖肛痔，肛門(mén)內(nèi)外如竹節(jié)緊鎖，形如海蟄，里急后重，糞便細(xì)而帶扁，時(shí)流臭水”，所述癥狀體征與直腸癌極其相似。筆者就近10年研究直腸癌中醫(yī)證候規(guī)范化和量化及圍手術(shù)期中醫(yī)證候變化規(guī)律的相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)證候規(guī)范化

中醫(yī)經(jīng)過(guò)幾千年的發(fā)展，為應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的臨床疾病，各學(xué)術(shù)流派在臨床實(shí)踐過(guò)程中各顯身手，理、法、方、藥自成體系，造成證候?qū)W術(shù)語(yǔ)稱(chēng)謂繁雜，也造成證候概念模糊不清，如“食欲不振”，雷順群在《中醫(yī)系統(tǒng)辨證學(xué)》中稱(chēng)作“食少”，而鄧鐵濤在《中醫(yī)證候規(guī)范》中稱(chēng)作“納減”，《中醫(yī)診斷學(xué)·脾與胃病辨證》（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984年第5版）中稱(chēng)作“納少”[4]。中醫(yī)證候規(guī)范化的工作自20世紀(jì)50年代開(kāi)展至今，很多學(xué)者對(duì)此作了有益的探索。尤其是近年來(lái)，一些研究者運(yùn)用流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法進(jìn)行中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化的研究，為臨床診治提供了一定的客觀依據(jù)。如林素英[5]將中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最新的“循證醫(yī)學(xué)”進(jìn)行了對(duì)比，提出了兩者的異同點(diǎn)，主張引入循證醫(yī)學(xué)的思路和方法。李梢[6]從維度與階度探討中醫(yī)證候的特征，主張通過(guò)有機(jī)結(jié)合“降維升階”和“降維降階”以助于引入數(shù)理、信息多學(xué)科方法，開(kāi)辟證候標(biāo)準(zhǔn)化的新途徑。所謂的規(guī)范化，是要尋找出（或者分析出）在當(dāng)時(shí)能夠表示這個(gè)癥狀本質(zhì)特征的最小化屬性集，并將結(jié)果反饋于臨床，供臨床醫(yī)師參考[7]。

2 中醫(yī)證候的量化

缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，是影響中醫(yī)臨床規(guī)范及療效評(píng)價(jià)體系建立的關(guān)鍵所在。中醫(yī)證候從早期的模糊定性診斷發(fā)展到半定量診斷，再到綜合運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)量學(xué)等多學(xué)科理論與方法建立量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)了證候標(biāo)準(zhǔn)化研究的總體進(jìn)步[8]。在這方面，很多學(xué)者做了相當(dāng)?shù)墓ぷ?，取得了一定的成果。?980年代初，日本的寺澤捷年[9]便在血瘀證量化診斷研究中率先應(yīng)用逐步線性回歸分析的方法確定了血瘀證的診斷閾值，開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)證候計(jì)量診斷研究的先河。龔燕冰[10]等提出現(xiàn)階段證候研究過(guò)程中比較理想的方法是根據(jù)研究目的，首先從臨床入手，在臨床研究取得一定研究成果后，選擇幾種諸如專(zhuān)家問(wèn)卷、多因素回歸分析、最大似然判別法、Logistic回歸、因子分析、主成分分析、典型相關(guān)分析、結(jié)構(gòu)方程模型等統(tǒng)計(jì)方法聯(lián)合運(yùn)用以制定證候量化表。王階[11]等在流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，根5種疾病在血瘀證組和非血瘀證組中出現(xiàn)狀況的差異對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行賦分，并以此為基礎(chǔ)建立了血瘀證量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，然后對(duì)量化診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，最后建立程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。袁肇凱[12]等參照數(shù)理診斷最大似然法計(jì)算出中醫(yī)心病氣血證候（心氣虛證、心血虛證、心脈瘀證）及對(duì)照組（肺氣虛證、肝血虛證、肝血瘀證）臨床主要癥征的條件概率，并建立了中醫(yī)心病氣血辨證癥征計(jì)量診斷指數(shù)表。朱文峰[13]明確了600個(gè)臨床常見(jiàn)癥狀對(duì)各辨證要素的貢獻(xiàn)度，并簡(jiǎn)要介紹了臨床實(shí)際運(yùn)用的方法。

3 直腸癌中醫(yī)證候的規(guī)范化

單獨(dú)對(duì)直腸癌中醫(yī)證候進(jìn)行研究的文獻(xiàn)報(bào)道不多，因其與結(jié)腸癌有相似的病因、病機(jī)、證候及相應(yīng)的治則，故文獻(xiàn)中常將此二者合為大腸癌進(jìn)行討論。直腸癌的中醫(yī)證型名稱(chēng)和證候類(lèi)群與其它很多疾病一樣，尚未得到公認(rèn)的規(guī)范化。陳湘君在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社2004年8月第1版）中將直腸癌分為以下六型并列出各型證候：①脾虛氣滯：腹脹腸鳴，腹部竄痛，納呆，神疲乏力，面色萎黃，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈濡滑。②濕熱蘊(yùn)結(jié)：腹脹腹痛，里急后重，下迫灼熱，大便黏滯惡臭或黏液血便，納少，口渴，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。③瘀毒內(nèi)阻：腹脹腹痛拒按，腹部捫及包塊，里急后重，便下黏液膿血，舌質(zhì)紫黯，有瘀斑，苔薄黃，脈弦或澀。④脾腎陽(yáng)虛：腹痛綿綿，喜溫喜按，消瘦乏力，面色少華，畏寒肢冷，胃納減少，大便溏薄，次數(shù)頻多，或五更泄瀉，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。⑤肝腎陰虛：五心煩熱，頭暈?zāi)垦＃蜔岜I汗，口苦咽干，腰酸腿軟，便秘，舌質(zhì)紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。⑥氣血兩虛：神疲乏力，面色蒼白，頭暈?zāi)垦＃郊咨?，食欲不振，反?fù)便血，脫肛，便溏，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱。屠德敬等[14]應(yīng)用前瞻性、橫斷面調(diào)查方法，收集287例大腸癌患者四診信息，采用聚類(lèi)分析和主成分分析方法對(duì)資料進(jìn)行分析研究，將287例大腸癌的中醫(yī)證候分為5類(lèi)，分別是脾虛濕阻證、氣血虧虛證、陰虛內(nèi)熱證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀血內(nèi)停證，并運(yùn)用主成分分析篩選出以下5類(lèi)大腸癌癥候群：①神疲懶言，短氣，自汗，肢體倦怠，納呆，惡心嘔吐，口淡無(wú)味，便溏或?yàn)a，舌胖大，舌有齒痕，苔白，舌白;②面色蒼白，面色萎黃，爪甲色淡，腰酸，膝軟，手足發(fā)麻，失眠，心煩，胸悶，口苦，眩暈，苔少或無(wú)，脈細(xì);③形體消瘦，五心煩熱，盜汗，口或咽干，大便秘結(jié)，苔少津;④頭身困重，腹痛，腹脹，肛門(mén)灼熱，肛門(mén)墜脹，大便膿血，苔厚，膩苔，舌紅，淡黃苔，脈滑，脈數(shù);⑤舌紫，舌有瘀斑，薄苔，脈弦。王曉戎等[15]通過(guò)對(duì)35篇文獻(xiàn)的規(guī)范化整理，總結(jié)出出現(xiàn)頻率較高的六個(gè)大腸癌中醫(yī)證型：濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣血兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、瘀毒阻滯證、寒濕困脾證。其證候分別為：①濕熱蘊(yùn)結(jié)證：腹部脹痛、拒按，下痢赤白膿血，里急后重，大便秘結(jié)或次數(shù)增多，納呆，惡心嘔吐，煩熱口渴，口干口臭，肛門(mén)灼熱，小便短赤，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。②氣血兩虛證：神疲乏力，氣短懶言，面色蒼白或無(wú)華，納差，頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，自汗，舌淡苔薄白，脈細(xì)無(wú)力或沉細(xì)無(wú)力。③脾腎陽(yáng)虛證：腹部冷痛，喜溫喜按，畏寒肢冷，大便稀溏或五更瀉或滑脫不禁，納呆食少，面色蒼白，舌淡胖苔薄白，脈沉遲。④肝腎陰虛證：腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗，口渴咽干，頭暈?zāi)垦；蚨Q，腹痛隱隱，大便秘結(jié)，舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。⑤瘀毒阻滯證：腹部脹痛，拒按，食后飽脹，便下膿血或大便秘結(jié)，里急后重，腹有包塊，舌質(zhì)紫暗或舌面瘀斑，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑或弦細(xì)或澀。⑥寒濕困脾證：腹脹或腹部脹痛，納呆食少，胸悶嘔惡，神疲乏力，大便稀溏，夾雜不消化食物，舌淡胖苔白膩，脈細(xì)弱、濡滑或細(xì)濡。鄭君等[16]采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)421例結(jié)直腸癌患者中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行探討，結(jié)果表明結(jié)直腸癌可分為脾胃虧虛、肝胃不和、肝腎陰虛、腸道濕熱和脾腎陽(yáng)虛型，各型證候?yàn)椋孩倨⑽柑澨撔停荷细蛊?，食后腹脹，食欲減退，口淡無(wú)味，大便溏薄，便次增多，排便無(wú)力，面色萎黃，舌色淡紅，舌苔薄白，舌有齒痕，脈細(xì)弱；②肝胃不和型：腹部嘈雜，腹部脹痛，口苦，呃逆，泛酸，暖氣，心煩易怒，脅痛，夜寐欠安，腸鳴，舌苔薄黃，脈弦；③肝腎陰虛型：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，午后潮熱，五心煩熱，盜汗，便質(zhì)干硬，舌色暗紅，苔光剝，脈細(xì)數(shù)；④腸道濕熱型：惡心，口干欲飲，飲食喜涼，腹部陣痛，肛門(mén)灼熱，秘結(jié)難下，舌色紅絳，舌苔黃膩，脈滑數(shù)；⑤脾腎陽(yáng)虛型：腹痛隱隱，喜溫喜按，飲食喜溫?zé)?，氣短，心悸，乏力，語(yǔ)聲低怯，面色蒼白，消瘦，畏寒怕冷，下肢浮腫，大便完谷不化，五更瀉，舌色淡白，少苔，脈沉細(xì)。

由此可見(jiàn)，目前關(guān)于直腸癌的證型及證候尚未統(tǒng)一。通過(guò)對(duì)目前已發(fā)表的大量文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，我們發(fā)現(xiàn)以下六個(gè)證型最為多見(jiàn)，且取得較一致的認(rèn)可：實(shí)證包括濕熱蘊(yùn)結(jié)型和瘀毒內(nèi)阻型，虛癥包括脾氣虧虛型、脾腎陽(yáng)虛型、氣血兩虛型和肝腎陰虛型等四個(gè)。

4 圍手術(shù)期中醫(yī)證候變化

鄭君等[16]采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)421例結(jié)直腸癌患者中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行探討，結(jié)果表明結(jié)直腸癌可分為脾胃虧虛、肝胃不和、肝腎陰虛、腸道濕熱和脾腎陽(yáng)虛型，并指出脾虛在結(jié)直腸癌的中醫(yī)證候中占主導(dǎo)地位。結(jié)直腸癌早期大多表現(xiàn)為腸道濕熱證，中期多為肝胃不和或肝腎陰虛證型，中晚期以脾胃虧虛證型為主，晚期則以脾腎陽(yáng)虛型多見(jiàn)。范小華[17]對(duì)95例大腸癌患者中醫(yī)證候信息進(jìn)行樣品聚類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析后得出以下結(jié)論：患者術(shù)前以實(shí)證為主，術(shù)后虛證頻數(shù)逐漸增多，濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血瘀滯等實(shí)證多逐漸演變?yōu)闅庋獌商?、脾腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛等虛證。屠徳敬等[18]對(duì)75例大腸癌化療患者進(jìn)行臨床調(diào)查，觀察化療前后臨床癥狀、舌象、中醫(yī)單證和辨證分型的變化情況，結(jié)果示化療后疲乏、惡心嘔吐、納呆、腰膝酸軟、咽干以及淡白舌、舌邊有齒痕、苔白膩等癥狀比化療前發(fā)生頻率增加。通過(guò)證候分析，發(fā)現(xiàn)化療后比化療前正虛類(lèi)證候增多，邪實(shí)類(lèi)證候減少。許云[19]運(yùn)用大樣本、多中心、橫斷面、前瞻性的臨床流行病學(xué)調(diào)查方法對(duì)北京和上海兩地218例根治術(shù)后大腸癌病例進(jìn)行調(diào)查，結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)大腸癌根治術(shù)后的患者辨證規(guī)律進(jìn)行客觀總結(jié)和分析。結(jié)果顯示：針對(duì)大腸癌中醫(yī)辨證規(guī)律向全國(guó)中醫(yī)腫瘤界60名專(zhuān)家進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)目前普遍認(rèn)為大腸癌的發(fā)生與三臟二腑關(guān)系最為密切，三臟為脾、肺、肝，二腑為大腸、胃；在單證證型中，普遍的認(rèn)為脾氣虧虛是大腸癌術(shù)后的基本證型，在虛證中血虛和脾陽(yáng)虛是最常見(jiàn)的證型，實(shí)證中以瘀血、濕熱最為常見(jiàn)；多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為濕熱下注、瘀毒內(nèi)結(jié)、濕毒內(nèi)結(jié)等實(shí)證仍為大腸癌常見(jiàn)的證型。以單證證型模式對(duì)根治術(shù)后大腸癌病例進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大腸癌根治術(shù)后患者多表現(xiàn)為虛證或虛實(shí)夾雜證，虛證者多表現(xiàn)為氣虛證及陰虛證，實(shí)證者多以氣滯證為主。

5 結(jié)語(yǔ)

證候是中醫(yī)立法處方的依據(jù)，證候名稱(chēng)、分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化是辨證論治規(guī)范化的基礎(chǔ)和重要內(nèi)容。證候規(guī)范化和量化的最終目的是以最大客觀化來(lái)反應(yīng)中醫(yī)臨床證候、簡(jiǎn)易臨床中醫(yī)證候統(tǒng)計(jì)及統(tǒng)計(jì)說(shuō)明圍手術(shù)期中醫(yī)臨床證候規(guī)律。中醫(yī)辨證論治及療效評(píng)價(jià)需要證據(jù)，需要用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行檢驗(yàn)，因此急需多中心、大樣本、規(guī)范化的臨床研究和客觀科學(xué)的分析評(píng)價(jià)。就本文所探討的圍手術(shù)期直腸癌中醫(yī)證候變化規(guī)律研究而言，直腸癌的中醫(yī)證候名稱(chēng)、分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化尚未達(dá)到可以最大客觀化指導(dǎo)臨床診治的要求。

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