毛國慶，李 明

河北省灤縣人民醫(yī)院骨一科，河北灤縣 063700

脊柱骨折多由間接外力引起向上傳至胸腰段所致；臨床上胸腰段脊柱骨折多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或末尾馬尾神經(jīng)損傷，病情嚴重者可致截癱，甚至危及生命。目前臨床治療胸腰段脊柱不完全爆裂骨折多采用短節(jié)段椎弓根固定，即固定傷椎以及與傷椎相連的正常椎體，該方法治療的患者術(shù)后容易出現(xiàn)斷釘及相鄰正常節(jié)段的退變[1]。本文筆者采用單節(jié)段傷椎固定治療脊柱不完全爆裂骨折20例，觀察治療效果，并評價其近期及遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年6月～2010年3月收治的脊柱胸腰段不完全爆裂骨折患者40例。其中，男24例，女16例；年齡26～49歲，平均（40.5±3.6）歲。全部患者經(jīng)CT檢查明確椎弓根及椎管內(nèi)內(nèi)骨塊移位情況，并且傷椎的椎弓根完整，單側(cè)終板損傷。將所有患者隨機分為觀察組（20例）和對照組（20例），觀察組給予后路單節(jié)段傷椎固定治療，對照組給予經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根固定，兩組患者性別、年齡、傷椎情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予經(jīng)后路單節(jié)段傷椎固定治療?；颊呷「┡P位，給予全身麻，腹部懸空，牽引下在胸腰段后背部加壓手法復位，C形臂機透視觀察傷椎體前、中柱高度恢復情況。以傷椎為中心取后正中切口，顯露雙側(cè)椎板直至關(guān)節(jié)突外緣，C形臂機透視下椎板完整側(cè)擰入椎弓根螺釘，然后在傷椎終板損傷側(cè)的相鄰椎體上置入椎弓根釘。C形臂機下X線顯示復位良好后擰緊螺母固定。固定完畢后采用生理鹽水沖洗傷口，椎板間植異體骨融合，并給予負壓引流。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛治療3 d，2～3 d后拔除引流管。術(shù)后1年后取出內(nèi)固定材料。

1.2.2 對照組 采用標準的短節(jié)段椎弓根固定治療，手術(shù)方法參考文獻[2]。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后1周及術(shù)后3、6、9、12個月時行脊柱正側(cè)位X線片，觀察傷椎后凸角度（傷椎上終板與下終板成角），記錄術(shù)前、術(shù)后1周、12個月時的視覺模擬評分（VAS）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)置釘困難情況，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較（±s）

組別 例數(shù)2020觀察組對照組P值手術(shù)時間（min）90±1895±23＞0.05術(shù)中出血量（ml）190±55192±61＞0.05

2.2 兩組手術(shù)前后傷椎后凸角度比較

兩組術(shù)后均隨訪1年以上，兩組術(shù)后傷椎后凸角均較術(shù)前改善明顯，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后12個月傷椎后凸角與術(shù)后1周比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前術(shù)后傷椎角度傷椎后凸角度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后傷椎后凸角度比較（±s，°）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后 1 周比較，﹟P＞0.05

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2.3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較

兩組術(shù)后視覺模擬評分均較術(shù)前明顯改善，前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后12個月VAS評分與術(shù)后1周比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前術(shù)后傷椎角度視覺模擬評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后視覺模擬評分比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后視覺模擬評分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后 1 周比較，﹟P＞0.05

觀察組對照組P值組別 例數(shù)2020術(shù)前7.5±1.67.2±1.3＞0.05術(shù)后1周1.9±0.8*2.2±0.7*＞0.05術(shù)后12個月1.8±0.8*﹟1.9±0.9*﹟＞0.05

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后1年取出內(nèi)固定，均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，無內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生，觀察組出現(xiàn)1例切口感染，對癥處理后痊愈，未出現(xiàn)螺釘斷裂情況，對照組術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)螺釘斷裂2例，1例患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變，未有其他并發(fā)癥。

3 討論

目前臨床治療胸腰段脊柱骨折，較常用的術(shù)式是短節(jié)段傷椎固定，通過傷椎體近、遠端椎體的螺釘及固定棒，撐開前后縱韌帶對骨折椎體間接復位，但是固定棒或螺釘?shù)膽?yīng)力較高，術(shù)后出現(xiàn)斷釘情況，也有作者認為短節(jié)段螺釘固定患者術(shù)后可引起鄰近關(guān)節(jié)退變等嚴重情況[1]。單節(jié)段固定治療只需要固定一個脊柱運動單元，固定棒較短節(jié)段固定短，承受應(yīng)力相對增強，不易發(fā)生螺釘或固定棒斷裂；此外單節(jié)段固定撐開前后柱時應(yīng)力直接作用于傷椎損傷側(cè)終板相連的前后縱韌帶，固定撐開力強于短節(jié)段固定[3]。本文觀察組患者采用單節(jié)段固定，術(shù)后1年內(nèi)未出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象，而對照組術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)2例患者螺釘斷裂；觀察組術(shù)后1周術(shù)后1年隨訪傷椎后凸角度均較治療前明顯改善，且與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明單節(jié)段固定糾正傷椎后凸角可達到短節(jié)段固定的效果。

有研究顯示，脊柱爆裂骨折患者內(nèi)固定取出會導致后凸矯正的丟失，但是該情況多發(fā)生于完全脊柱爆裂患者，可能是由于椎體內(nèi)植骨不夠，椎體塌陷導致[4]，本文兩組患者術(shù)后去除固定后后凸角度與術(shù)后1周無明顯差異，可能與本文選擇病例均為不完全爆裂骨折有關(guān)。此外，本文患者術(shù)后隨訪時間稍短，至于去除固定后遠期是否影響后凸矯正的丟失尚需長期的隨訪證實。動物學實驗研究顯示脊柱傷椎單節(jié)段固定與短節(jié)段固定比較，除前屈活動不足外，其他方面差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），為單節(jié)段固定的初始穩(wěn)定性提供了實驗依據(jù)[5]。

對于單節(jié)段固定的手術(shù)適應(yīng)證，筆者認為AO分型A3.1、A3.2的脊柱不完全爆裂骨折適用，但是椎體骨折壓縮不應(yīng)超過正常椎體高度的60%，因為壓縮過大時需要器械復位，單節(jié)段手術(shù)操作難度大，不易恢復傷椎高度。研究表明脊柱骨折患者鄰近節(jié)段退變的概率隨著固定節(jié)段的增多而增高[6]，本文對照組患者術(shù)后隨訪中1例出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變現(xiàn)象，觀察組無一例有退變傾向。但若考察兩組在鄰近節(jié)段退變方面的差異，還需要進一步的隨訪證實。

總之，對與脊柱胸腰段不完全爆裂骨折患者經(jīng)椎弓根單節(jié)段固定，創(chuàng)傷小，傷椎后凸角度糾正與VAS評分與短節(jié)段固定效果相近，且固定節(jié)段較少，鄰近椎體退變少，可作為一種臨床選擇。

[1]朱旻宇,池永龍,黃其杉,等.后路單節(jié)段與短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床比較[J].浙江創(chuàng)傷外科,2007,12(5):383-387.

[2]陳志剛,周廣鑑,呂書軍,等.胸腰椎爆裂骨折兩種后路術(shù)式的療效比較[J].實用骨科雜志,2009,15(11):804-806.

[3]曾忠友,程新財,張建喬,等.經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘系統(tǒng)單節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的臨床探討[J].脊柱外科雜志,2010,8(3):168-171.

[4]Wang ST,Ma HL,Liu CL,et al.Is fusion necessaryfor surgieaUy treated burst fractures of tlletiloraco lumbar and lumbar spine:a prospective,randomized study[J].Spinea,2006,31:2646-2653.

[5]魏富鑫,劉少喻,趙衛(wèi)東,等.單節(jié)段與雙節(jié)段椎弓根螺釘固定胸腰椎單椎體骨折的生物力學比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(1):46-50.

[6]Umehara S,Zindrick MR,Patwardhan AG,et al.The biomechanical effect of postoperative hypolordosis in instrumented lumbar fusion on instrumented and adjacent spinal segments [J].Spine (Phila Pa 1976),2000,25(13):1617-1624.