王 清，肖琪科，曹軍社

陜西省寶雞市中醫(yī)院骨科，陜西寶雞 721001

肱骨近端骨折是臨床上常見的一種骨折類型，占全身骨折的4%～5%，多見于50歲以上的老年人[1]，且常伴有不同程度的骨質疏松。近年來，國內(nèi)外關于該類骨折手術治療的報道較多，但對于老年骨質疏松性肱骨近端骨折的治療方法仍存在分歧[2-3]。為了更好地比較手術和非手術方法治療老年骨質疏松性肱骨近端骨折的臨床療效，筆者根據(jù)骨折類型、患者年齡、骨質量、功能要求以及所伴發(fā)的全身疾病等因素，對2006年1月～2010年12月我院收治的157例老年骨質疏松性肱骨近端骨折患者采用手術和非手術方法，結合自制外洗中藥進行有計劃的康復性綜合治療，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2010年12月我院收治的符合納入標準的157例老年骨質疏松性肱骨近端骨折患者，根據(jù)治療方法不同分為閉合復位外固定組（非手術組）和切開復位內(nèi)固定組（手術組）。其中閉合復位外固定組69例，男30例，女39例；年齡52～78歲，平均59.8歲。致傷原因：摔傷32例，車禍傷25例，壓砸傷或擊打傷12例。骨折根據(jù)Neer分型[4]：Ⅱ型29例，Ⅲ型31例，Ⅳ部分骨折9例，其中，合并其他骨折19例。伴高血壓病39例，心肺疾病15例，糖尿病11例，肝腎功能損害5例，其中，15例同時伴有2種以上基礎疾病。病程1～7 d，平均2.5 d。切開復位內(nèi)固定組88例，男52例，女36例；年齡59～72歲，平均60.4歲。致傷原因：摔傷39例，車禍傷31例，壓砸傷或擊打傷18例。骨折根據(jù)Neer分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型47例，Ⅳ部分骨折16例，其中，合并其他骨折25例，頭部外傷8例。伴高血壓病18例，心肺疾病5例，糖尿病7例，肝腎功能損害1例，其中，9例同時伴有2種以上基礎疾病。病程1～8 d，平均3 d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

手術治療88例，其中，42例采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，29例采用普通鋼板內(nèi)固定，17例采用克氏針張力帶固定。手術方法：采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉后取仰臥位，患肩后墊枕。自三角肌、胸大肌間溝進入，將頭靜脈連同少量三角肌肌束牽向內(nèi)側，盡量復位所有骨折塊，必要時用克氏針臨時固定，將鎖定加壓鋼板或普通鋼板螺釘置于肱骨近端前外側，或行克氏針張力帶固定，并縫合修復肩袖。8例嚴重骨質疏松患者，植入自體或同種異體骨。

1.3 非手術方法

非手術治療69例。手法整復后夾板、石膏、外展架固定，無移位或輕度移位的骨折初期作適當制動，三角巾或頸腕帶懸吊，石膏或夾板固定即可。復位時均在C形臂透視下進行，方法為屈曲前舉內(nèi)收，上臂位縱向牽引下放松胸大肌、背闊肌，對骨折部位施加自外向內(nèi)的擠壓力以達到復位。一旦骨折嵌插松開、恢復對線后，向上推壓肘關節(jié)將骨折再次嵌插獲得穩(wěn)定的閉合復位。

1.4 功能康復

手術治療組術后第3天開始肩關節(jié)被動前屈、外旋，用健手幫助患側做被動鐘擺運動，3周后可采用被動后伸及外展功能鍛煉。非手術治療組閉合復位2周后進行聳肩和肩胛骨運動及患側肘關節(jié)、前臂、腕、手活動。兩組在6周后根據(jù)骨折愈合情況強化主動功能鍛煉，并以中藥熏洗（組方：丹參15 g、獨活 12 g、威靈仙 10 g、艾葉 30 g、卷柏 10 g、紅花 12 g、花椒 12 g、冰片 6 g、野菊花 10 g、制川烏 12 g、制草烏 12 g、伸筋草 10 g、透骨草 10 g、五加皮12 g、海桐皮12 g、追地風12 g），每日1次，每次25 min。所有患者圍術期常規(guī)補充維生素D及鈣制劑等進行抗骨質疏松治療。

1.5 觀察指標及評價方法

術后3、30、90、180 d拍攝肩部X線片，記錄患者肩關節(jié)功能的恢復情況。采用Neer肩關節(jié)評分標準評定。評分為百分制，對肩關節(jié)的疼痛、功能、活動度和解剖位置進行評定。其中疼痛占35分，功能占30分，肩關節(jié)活動度占25分，解剖位置占 10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，0～70 分為差。

1.6 選擇標準

納入標準：①有明確外傷史者；②有肩部急性腫痛、壓痛、骨擦感者；③年齡＞50歲者；④經(jīng)骨密度儀測定，確診為骨質疏松癥者。排除標準：①合并臂叢神經(jīng)或腋動脈損傷者；②開放骨折者；③陳舊性骨折患者；④青年患者。

1.7 統(tǒng)計學方法

隨訪資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果的比較

隨訪采用電話聯(lián)系、病歷記錄、門診復查等方式進行。手術組隨訪到71例，失訪17例，年齡59～73歲，隨訪時間6～32個月，平均13個月。其中Ⅱ型骨折22例，Ⅲ型骨折41例，Ⅳ型骨折8例。非手術組隨訪到60例，失訪9例，年齡63～78歲，隨訪時間15～36個月，平均19個月。其中Ⅱ型骨折25例，Ⅲ型骨折29例，Ⅳ型骨折6例。

手術組按照骨折分型分組，優(yōu)良率分別為Ⅱ型骨折95.5%（21/22），Ⅲ型骨折 92.7%（38/41），Ⅳ型骨折 62.5%（5/8），總優(yōu)良率為92.0%。Ⅳ型與Ⅱ型、Ⅲ型優(yōu)良率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。非手術組按照骨折分型分組，優(yōu)良率分別為Ⅱ型骨折 92.0%（23/25），Ⅲ型骨折 72.4%（21/29），Ⅳ型骨折33.3%（2/6），總優(yōu)良率為79.7%。Ⅳ型與Ⅱ、Ⅲ型優(yōu)良率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結果提示兩組Ⅳ型患者治療效果相對均較差。組間優(yōu)良率比較，手術組與非手術組的Ⅲ型和Ⅳ型比較，差異均具有統(tǒng)計學意義 （Ⅲ型P＜0.05，Ⅳ型 P＜0.01）。 見表1。

表1 手術組與非手術組療效比較（例）

2.2 兩組并發(fā)癥情況的比較

術后，手術組有1例出現(xiàn)肩部撞擊癥，1例傷口感染，取出鋼板后給予抗感染治療后緩解。2例嚴重骨質疏松的高齡女性患者，術后出現(xiàn)內(nèi)固定松動，且均為普通鋼板內(nèi)固定，經(jīng)制動后骨折愈合，肩關節(jié)活動范圍和功能尚可。1例出現(xiàn)骨不連。1例術后12個月發(fā)生肱骨頭缺血性壞死，遂給予人工肱骨頭假體置換術，術后肩關節(jié)活動范圍和功能較好。非手術組2例患者復位6個月后出現(xiàn)肩關節(jié)粘連、肩部疼痛或肩部撞擊癥，2例患者由于復位不理想或外固定不牢靠，骨折出現(xiàn)畸形愈合，2例出現(xiàn)骨不連，該組無感染及肱骨頭壞死病例出現(xiàn)。兩組并發(fā)癥總體發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 手術組與非手術組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

3.1 老年肱骨近端骨折的特點

老年人發(fā)生肱骨近端骨折時，多伴有骨質疏松，部分患者還合并有其他全身疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等。肱骨近端骨折的治療取決于多個方面，包括骨折類型、患者年齡、骨骼質量、功能要求以及所伴發(fā)的全身疾病。其治療原則是爭取正確的復位，盡可能保留肱骨頭的血循環(huán)供應，保持骨折端的穩(wěn)定，并能及早進行功能鍛煉。手術還是非手術治療，一直存在著爭議。

3.2 治療方法的選擇

對于骨質疏松嚴重、全身情況較差、難以耐受較長時間手術及對功能要求不高的患者，以往常采用簡單內(nèi)固定治療來減少手術時間和局部血運損傷。內(nèi)固定物主要有螺釘、克氏針、張力帶鋼絲[5]，或者采用閉合復位外固定治療，但多為NeerⅡ型骨折患者，Ⅲ、Ⅳ型患者較少采用。NeerⅡ型骨折手法復位效果不佳時，則改用簡單內(nèi)固定治療。不論是簡單內(nèi)固定還是閉合復位外固定，由于對骨折端的固定不夠堅固，均不能行早期功能鍛煉，一旦影響了功能的恢復，療效就較差。本研究中，手術組有1例Ⅱ型患者和3例Ⅲ型患者的Neer評分未達到優(yōu)良，其中，采用克氏針張力帶固定方法者，例數(shù)占到了未達優(yōu)良患者例數(shù)的一半。非手術組中，Ⅲ、Ⅳ型患者采用閉合復位外固定的方法，Neer評分優(yōu)良率明顯低于手術組?？梢?，Ⅲ、Ⅳ型患者仍應以切開復位內(nèi)固定治療為主。若患者全身情況較差，無法耐受開放復位內(nèi)固定手術，可考慮給予經(jīng)皮克氏針或外固定架固定。此類方法優(yōu)勢在于對軟組織損傷小，但要求骨質好、骨折粉碎程度輕，尤其對于外展型肱骨外科頸的骨折較合適。

對于Ⅲ、Ⅳ型老年骨質疏松性肱骨近端骨折患者，若全身情況較好，可選取切開復位鋼板固定的治療方式。目前采用的鋼板分為普通鋼板（如T型板）和加壓鎖定鋼板兩種。據(jù)大量的臨床報道[5-7]證實，老年骨質疏松性肱骨近端骨折復位后易出現(xiàn)骨缺損，普通鋼板固定難，螺絲釘易發(fā)生松動，導致手術失敗。同時鋼板壓向骨面所產(chǎn)生的摩擦力和復合應力也會干擾鋼板下方的血供，從而影響骨折的愈合。本研究中，手術組中2例發(fā)生內(nèi)固定松動，1例出現(xiàn)骨不連，均為采用普通鋼板內(nèi)固定患者。對于老年骨質疏松患者伴有全身疾病不能耐受較長時間手術，但對于術后功能要求較高的患者，可采取加壓鎖定鋼板固定。鎖定加壓鋼板為解剖鋼板，可縮短手術操作時間，創(chuàng)傷小，術中出血量和術后引流量均少于普通鋼板，大大降低感染的機會及老年患者手術的風險，有利于骨折的復位及術后功能的恢復，其術后患者的優(yōu)良率也明顯高于普通鋼板組。同時，鎖定加壓鋼板穩(wěn)定性好，對骨質疏松患者可達到堅強固定的作用，增加了螺絲釘?shù)目拱纬瞿芰?，并減少了術后螺絲釘?shù)乃蓜影l(fā)生率，對于骨質疏松嚴重或有骨質缺損的患者，能夠較好的保持肱骨頭的復位不丟失，同時有利于術后早期功能的鍛煉，減少了老年患者的肩部并發(fā)癥，使其術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于普通鋼板組。本研究中，采用鎖定加壓鋼板固定的患者，術后優(yōu)良率明顯高于普通鋼板固定及非手術治療組患者。為了進一步降低術后肱骨頭壞死的發(fā)生率，有學者配合使用微創(chuàng)技術[8]，無需過度剝離軟組織損傷，也減少了肱骨頭的血運破壞及術后的肩袖損傷和粘連，有利于提高老年患者的愈合率，并改善患者功能康復。

有學者認為，對于部分老年骨質疏松患者的嚴重粉碎性骨折，無法達到解剖復位內(nèi)固定且肱骨頭血供嚴重破壞者，則極易發(fā)生肱骨頭壞死或預期功能恢復不佳，此時可采用人工肱骨頭置換[9-10]。人工肱骨頭置換在減輕疼痛方面效果顯著，而在功能、肌力和運動方面療效欠佳。有研究顯示，采用加壓鎖定鋼板與人工肱骨頭置換治療老年骨質疏松性骨折的術后優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究中僅1例NeerⅣ型患者采用普通鋼板內(nèi)固定后出現(xiàn)肱骨頭壞死，遂行人工肱骨頭置換術。

在骨折治療的同時，患者還應該進行抗骨質疏松的治療。本研究中，筆者在常規(guī)補充鈣劑和維生素D的同時，配合中藥熏洗，既可改善骨的質量，利于內(nèi)固定的牢靠，也促進了骨折的愈合及關節(jié)功能的康復。

綜上所述，老年骨質疏松性肱骨近端骨折應根據(jù)骨折類型、骨骼質量、功能要求以及所伴發(fā)的全身疾病來選擇手術治療或非手術治療。對Neer分型中Ⅰ型和Ⅱ型中部分患者及伴有嚴重全身疾病且對功能要求不高的患者應采用非手術方法（閉合復位外固定）治療。而Ⅲ、Ⅳ型應采用手術方法（切開復位內(nèi)固定）治療，對肩關節(jié)活動要求較高的患者，應優(yōu)先采用鎖定加壓鋼板固定。

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