張秀果,金細(xì)強(qiáng)
廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東東莞 523960
子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠時(shí)滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植在子宮下段瘢痕部位,并不斷向子宮肌壁發(fā)展,與子宮肌層粘連、植入甚至穿透,引起子宮穿孔、破裂,發(fā)生難以控制的大出血,是一種罕見的兇險(xiǎn)型異位妊娠[1-2]。
對(duì)于CSP的治療,過去采取在輸血輸液的條件下行清宮術(shù),但易發(fā)生大出血、子宮破裂,需切除子宮以挽救生命。目前子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uerine artery embolization,UAE)+甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)灌注化療后再行B超引導(dǎo)或?qū)m腔鏡下病灶清除術(shù)可減少陰道出血量,避免再次清宮術(shù),保留患者的子宮,提高患者的生存質(zhì)量。
回顧性分析我院2008年5月~2011年1月收治的24例CSP患者的臨床資料。24例患者(除1例行瘢痕妊娠病灶切除術(shù)除外)隨機(jī)分成兩組:傳統(tǒng)治療組11例,UAE+MTX灌注組12例;年齡22~40歲,平均31歲;2例有2次以上剖宮產(chǎn)史,其余均為1次剖宮產(chǎn)史;剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫行切口;剖宮產(chǎn)術(shù)后至發(fā)病時(shí)間最短7個(gè)月,最長(zhǎng)15年;患者均有停經(jīng)史,均無心、肝、腎及血液病等慢性疾病。
1.2.1 治療方法 傳統(tǒng)治療組,MTX單次肌注法注射,劑量為1 mg/kg,輔以米非司酮藥物保守治療。UAE+MTX組,于介入科行股動(dòng)脈置管、子宮動(dòng)脈造影、再用明膠海綿顆?;煲訫TX(劑量按1 mg/kg計(jì)算)栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈,兩組患者治療后均在B超引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡下行清宮術(shù)。
1.2.2 儀器設(shè)備 彩色多普勒超聲診斷儀BK-355和ACUSON-ASPON,陰道探頭頻率5.0~7.5 MHz。盆腔動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(DSA)及5.0 Fcobra導(dǎo)管。帶彈簧秤的開麗牌產(chǎn)褥巾以稱重法計(jì)算陰道出血量。
1.2.3 觀察方法及指標(biāo) ①治療前檢測(cè)人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG), 并于治療后1 周復(fù)查。②治療前行B超檢查,測(cè)量病灶血流A/B、RI值,于1周后復(fù)查;③陰道出血量:隨時(shí)記錄,用帶彈簧秤的開麗牌產(chǎn)褥巾以稱重法計(jì)算陰道出血量。④再次清宮術(shù)。⑤住院時(shí)間。
應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
傳統(tǒng)治療組1例因1周后β-HCG下降幅度<50%加用第2個(gè)療程,1例因陰道出血>200 ml、1例因β-HCG 1周后上升改行UAE+MTX治療,其余均行傳統(tǒng)治療1個(gè)療程,1周后β-HCG下降幅度為50%~60%。UAE+MTX組栓塞后1周β-HCG下降幅度為60%~85%。
傳統(tǒng)治療組:1周后B超檢查示治療前與治療后病灶血流比值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.014,P=0.003),病灶血流較治療前減少;血流RI提示治療前與治療后比較,差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.607,P=0.001)。
UAE+MTX組:1周后B超檢查示治療前與治療后病灶血流比值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.138,P=0.000),病灶血流較治療前減少;血流RI提示治療前與治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.299,P=0.000)。
UAE+MTX組與傳統(tǒng)治療組:治療后兩組血流A/B比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.052,P=0.000),UAE+MTX 組治療后效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療組;治療后兩組血流RI比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.568,P=0.000),UAE+MTX 組治療后效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療組。見表1及圖1、2。
表1 子宮下段瘢痕處肌層的血流情況(±s)
表1 子宮下段瘢痕處肌層的血流情況(±s)
注:與治療前比較,t=11.138,△P=0.000;與治療前比較,t=9.299,▲P=0.000;與治療前比較,t=3.014,☆P=0.003;與治療前比較,t=2.607,★P=0.001;與 UAE+MTX 組比較,t=0.052,*P=0.000;與 UAE+MTX 組比較,t=3.568,#P=0.000
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圖1 CSP介入治療前B超血流情況
圖2 CSP介入治療后B超血流情況
治療前:2例誤診行清宮術(shù),術(shù)中出血>300 ml行急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),2例誤診行清宮術(shù),術(shù)中出血200~300 ml,1例診斷為CSP,陰道出血200~300 ml,B超提示病灶向漿膜層突出行急診妊娠病灶切除術(shù),其余術(shù)前均為陰道少量流血,少于 30 ml。
治療后:傳統(tǒng)治療組陰道出血量治療后4例>200 ml、4例<100 ml、3例介于兩者之間。UAE+MTX組加上2例由傳統(tǒng)治療組轉(zhuǎn)入者,陰道出血量均<100 ml。
傳統(tǒng)治療組,3例再次行清宮術(shù)。UAE+MTX組均無需再次清宮術(shù)。
傳統(tǒng)治療組,住院時(shí)間為8~14 d,平均11.5 d。UAE+MTX 組,住院時(shí)間為 7~9 d,平均 8 d。
臨床上采用UAE+MTX灌注法,可以通過動(dòng)脈向局部注射化療藥物,先注射化療藥物然后注射明膠海綿做栓塞劑,子宮動(dòng)脈栓塞可使胎兒死亡,減少胎盤血流和子宮切除術(shù)中失血。不僅提高了局部的藥物濃度,提高了對(duì)相應(yīng)組織的殺胚作用,而且MTX局部用藥劑量小,全身副作用小。采用明膠海綿做栓塞劑一方面可迅速阻斷血流,加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失,使胚胎組織缺血、缺氧、壞死,減少陰道出血的發(fā)生,避免子宮切除;另一方面明膠海綿在12~24 h即可被機(jī)化吸收使血管再通,從而最大限度地避免對(duì)子宮血管的影響。本研究表明,UAE+MTX組1周后B超檢查示病灶處血流A/B值及RI值均上升,在B超引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡下清宮術(shù),陰道出血量<100 ml,可徹底清除殘留組織,無需行清宮術(shù),避免子宮切除,創(chuàng)傷小,患者恢復(fù)快,住院時(shí)間為7~9 d,β-HCG在栓塞后1周β-HCG下降幅度為60%~85%。UAE是目前首選治療CSP的方法,被認(rèn)為是可以代替子宮切除術(shù)控制盆腔出血的唯一方法[3]。UAE聯(lián)合MTX治療,效果好[4]。王海云等[5]治療15例,成功率為100%。有研究[4]通過對(duì)術(shù)后CSP患者的隨訪,認(rèn)為這種治療不引起卵巢早衰或繼發(fā)性閉經(jīng)等。
MTX是抗代謝藥物,抑制二氫葉酸還原酶,使葉酸不能還原為四氫葉酸,從而干擾DNA合成,達(dá)到抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生的作用。單次肌注法注射,劑量1 mg/kg。禁忌證:嚴(yán)重肝腎疾病或凝血機(jī)制障礙。毒性反應(yīng):消化道反應(yīng)、骨髓抑制、白細(xì)胞及血小板下降、脫發(fā)、藥物性肝炎、腎功能障礙、中毒反應(yīng)等。不過這些反應(yīng)大部分可逆,出現(xiàn)較重反應(yīng)可停藥、減少劑量或用四氫葉酸解救,將毒性反應(yīng)降至最低。MTX可殺死胚胎,但治療過程中陰道出血量較多甚至有大出血的風(fēng)險(xiǎn)[6-7],部分需再次行清宮術(shù),住院時(shí)間為9~14 d。1周后β-HCG下降幅度為50%~60%。
子宮瘢痕妊娠病灶局部妊娠物去除后縫合子宮創(chuàng)面。這種方法多在腹劇痛、大量出血等情況下行急診剖腹探查。優(yōu)點(diǎn)是直接去除病灶,手術(shù)效果明確,無需術(shù)后化療和清宮術(shù),保留了子宮及其生育能力。缺點(diǎn):①切除后修補(bǔ),再次形成瘢痕,成形后的子宮日后再次妊娠時(shí)有再次發(fā)生CSP可能;②開腹手術(shù),創(chuàng)傷相對(duì)較大;③有大出血、出血性休克等危險(xiǎn)。多因早期未及時(shí)確診延誤治療時(shí)機(jī),患者子宮破裂或行刮宮術(shù)大出血或并發(fā)胎盤黏連植入,出現(xiàn)失血性休克、凝血功能障礙等。此法雖挽救了患者生命,但創(chuàng)傷大,失去了生育能力,降低了生活質(zhì)量。
由于宮腔鏡能直接檢視宮腔內(nèi)病變,宮腔鏡檢查可為超聲檢查所不易區(qū)分的病變提供直觀的診斷依據(jù),具有直接性、準(zhǔn)確性、可靠性。但β-HCG較高者,絨毛活性較高,可行宮腔鏡檢查,但不宜直接行宮腔鏡下病灶清除術(shù),易導(dǎo)致大出血。經(jīng)前述治療后于宮腔鏡下行病灶清除術(shù)可直接清除病灶,減少陰道出血量,但應(yīng)在有手術(shù)準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行。
綜上所述,對(duì)有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的患者,應(yīng)提高警惕,一旦確診為CSP,盡快終止妊娠,清除病灶。UAE+MTX可迅速殺胚、止血,術(shù)后在B超引導(dǎo)或?qū)m腔鏡下行清宮術(shù)可徹底清除病灶,陰道出血量少,無需再次清宮術(shù),創(chuàng)傷小,患者恢復(fù)快,住院時(shí)間短,保留了子宮的完整性。在具備子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)、配血條件和手術(shù)條件的醫(yī)院,UAE+MTX術(shù),術(shù)后在B超引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡下行清宮術(shù)是一種值得推廣的治療方案。
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