陳少宗，郭珊珊

(山東省中醫(yī)藥研究院針灸研究所，山東濟(jì)南250014)

每一個(gè)針灸治療方案都涉及到取穴組方問(wèn)題，這是針灸治療方案的關(guān)鍵共性技術(shù)之一［1～5］，然而這一問(wèn)題的研究并沒有獲得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。本文以輕度和中度原發(fā)性痛經(jīng)患者為對(duì)象，通過(guò)比較針刺單個(gè)穴位和多個(gè)穴位的止痛效應(yīng)對(duì)穴位配伍的作用規(guī)律進(jìn)行了初步探索。

1 一般資料

符合原發(fā)性痛經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共140例，全部病例來(lái)源于山東英才學(xué)院的學(xué)生。計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為兩組，每組各70例，一組為單刺十七椎，另一組為針刺十七椎等多個(gè)穴位。單刺單穴組有65例納入統(tǒng)計(jì)，剔除5例;針刺多穴組有64例納入統(tǒng)計(jì)，剔除6例。所有患者都曾服用過(guò)藥物(元胡止痛片、益母止痛顆粒、止痛片等)，但在進(jìn)行本項(xiàng)觀察的過(guò)程中均停用止痛藥物。本組患者月經(jīng)初潮時(shí)間為12～14歲，年齡為18～29歲，病程2～14年不等。多數(shù)患者的病程始于月經(jīng)初潮時(shí)。

本組患者根據(jù)疼痛指數(shù)的不同分為了輕、中、重三種情況，本文只對(duì)輕度和中度患者的資料進(jìn)行了總結(jié)。輕度疼痛病人納入統(tǒng)計(jì)者(其標(biāo)準(zhǔn)是患者就診時(shí)痛疼指數(shù)10≤VAS＜40)共46例，其中單穴組24例、多穴組22例;每組輕度疼痛患者各觀察了45人次，兩組患者的年齡(22.7±2.6)歲、(22.4±2.7)歲，病程(5.9±3.1)年、(6.2±3.3)年觀察之前的疼痛指數(shù)22±8、21±9都沒有差異(P值均＞0.05)。中度疼痛病人納入統(tǒng)計(jì)者(其標(biāo)準(zhǔn)是患者就診時(shí)痛疼指數(shù)40≤VAS＜65)共63例，其中單穴組31例、多穴組32例;每組中度疼痛患者各觀察了57人次，兩組患者的年齡(21.6±2.2)歲、(21.6±2.6)歲，病程(5.4±3.0)年、(5.7±2.8)年，觀察之前的疼痛指數(shù)51±8、50±8也都沒有差異(P值均＞0.05)。

2 研究方法

2.1 操作方法

2.1.1 針刺操作 由專人負(fù)責(zé)。治療時(shí)兩組患者均取俯臥位。常規(guī)消毒，直刺十七椎0.5～1寸，直刺次髎1～1.5寸，直刺地機(jī)1～1.5寸，直刺三陰交1～1.5寸。均使用蘇州醫(yī)療用品廠出品的規(guī)格為25～40 mm×0.30 mm華佗牌一次性針刺針。每天針刺治療1次，每次留針時(shí)間為30 min，針刺得氣后，每穴均運(yùn)用提插捻轉(zhuǎn)瀉混合手法行針0.5 min左右，留針期間每隔10 min用同樣的手法行針1次。所有患者均在疼痛發(fā)作時(shí)接受針刺治療。

2.1.2 觀察指標(biāo)及指標(biāo)采集時(shí)點(diǎn) VAS讀值由專人負(fù)責(zé)紀(jì)錄。使用國(guó)際上通用的視覺模擬評(píng)分(VAS)法。詢問(wèn)并且記錄每個(gè)患者在針刺前即時(shí)、進(jìn)針后5 min、10 min、20 min、30 min 及起針后 30 min、60 min、120 min的疼痛指數(shù)(VAS讀值)。具體方法是:將疼痛程度用0～100 mm的標(biāo)尺表示，0表示無(wú)疼痛，數(shù)字越大表示疼痛越重，100 mm表示劇烈疼痛計(jì)為100分，受試者根據(jù)個(gè)人疼痛感受選擇一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。依據(jù)患者的病情及依從性，每位患者觀察1～3個(gè)月經(jīng)周期不等。

2.2 統(tǒng)計(jì)方法

組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)的VAS讀值比較運(yùn)用成對(duì)計(jì)量資料的t檢驗(yàn)(符合正態(tài)分布，且方差齊性)或校正t檢驗(yàn)(符合正態(tài)分布，但方差不齊)或秩和檢驗(yàn)(既不符合正態(tài)分布，方差也不齊);單穴組與多穴組之間各對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)的VAS讀值比較運(yùn)用成組計(jì)量資料的t檢驗(yàn)(符合正態(tài)分布，且方差齊性)或校正t檢驗(yàn)(符合正態(tài)分布，但方差不齊)或秩和檢驗(yàn)(既不符合正態(tài)分布，方差也不齊)。單穴組與多穴組之間止痛程度的總體比較運(yùn)用重復(fù)測(cè)量資料綜合指標(biāo)法的t檢驗(yàn)(符合正態(tài)分布，且方差齊性)或校正t檢驗(yàn)(符合正態(tài)分布，但方差不齊)或秩和檢驗(yàn)(既不符合正態(tài)分布，方差也不齊)。所用統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS17.0。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

3 結(jié)果

結(jié)果如表1～表3、圖1～圖2所示。

表1 單刺十七椎組與針刺多穴組對(duì)輕度痛經(jīng)患者的VAS讀值影響的比較(±s)

表1 單刺十七椎組與針刺多穴組對(duì)輕度痛經(jīng)患者的VAS讀值影響的比較(±s)

注:與針刺前比較，(1)P＜0.01;進(jìn)針5 min后單穴組與多穴組各時(shí)點(diǎn)的VAS讀值比較:(2－1)P＜0.05，(2－2)P≤0.01。

留針期間 起針后時(shí)間組別 例次 針前即時(shí)5 min 10 min 20 min 30 min 30 min 60 min 120 min單穴組 45 22±8 15±11(1) 11±11(1) 8±10(1) 7±10(1) 8±11(1) 6±9(1) 6±8(1)多穴組 45 21±9 9±9(1) 6±8(1) 4±6(1) 3±3(1) 4±7(1) 3±7(1) 3±6(1)tP 0.320 2.655 2.137 2.488 3.530 2.257 1.893 2.0210.750 0.011(2－1) 0.038(2－1) 0.017(2－1) 0.001(2－2) 0.029(2－1) 0.045(2－1) 0.049(2－1)

圖1 單刺十七椎與針刺多穴組輕度痛經(jīng)患者各時(shí)點(diǎn)疼痛指數(shù)下降幅度比較

表2 單刺十七椎組與針刺多穴組對(duì)中度痛經(jīng)患者VAS讀值影響的比較(±s)

表2 單刺十七椎組與針刺多穴組對(duì)中度痛經(jīng)患者VAS讀值影響的比較(±s)

注:與針刺前比較，(1)P＜0.01;進(jìn)針10 min后單穴組與多穴組各時(shí)點(diǎn)的VAS讀值比較;(2－1)P＜0.05，(2－2)P≤0.01。

留針期間 起針后時(shí)間5 min 10 min 20 min 30 min 30 min 60 min 120 min單穴組 57人次 51±8 43±17(1) 36±15(1) 29±15(1) 24±15(1) 29±19(1) 28±19(1) 22±16(1)組別 例次 針前即時(shí)多穴組 57人次 50±8 39±15(1) 28±17(1) 19±15(1) 15±15(1) 20±17(1) 19±17(1) 15±17(1)t 1.019 1.503 2.563 3.648 3.044 2.621 2.452 2.679 P 0.311 0.137 0.012(2－1) 0.000(2－2) 0.003(2－2) 0.010(2－2) 0.016(2－1) 0.009(2－2)

圖2 單刺十七椎與針刺多穴組中度痛經(jīng)患者各時(shí)點(diǎn)疼痛指數(shù)下降幅度比較

表3 針刺單穴、多穴對(duì)輕中度痛經(jīng)患者VAS綜合指標(biāo)值的影響(±s)

表3 針刺單穴、多穴對(duì)輕中度痛經(jīng)患者VAS綜合指標(biāo)值的影響(±s)

組別 輕度患者綜合指標(biāo)值(各觀察時(shí)點(diǎn)的均值)中度患者綜合指標(biāo)值(各觀察時(shí)點(diǎn)的均值)8.71±7.97 30.12±13.51多穴組 4.58±4.29 22.35±13.15 t 3.062 3.113 P單穴組0.003 0.002

4 討論

每一個(gè)針灸治療方案都涉及到取穴組方問(wèn)題，這是針灸治療方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，對(duì)這一問(wèn)題筆者已作過(guò)多次討論［1～5］。由于取穴組方規(guī)律研究是針灸學(xué)的核心問(wèn)題之一，所以這方面的相關(guān)研究并不少見，但這一問(wèn)題的研究并沒有獲得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。直到目前為止，我們也不清楚每個(gè)穴位處方的穴位數(shù)量應(yīng)當(dāng)以多少為宜?不同穴位配伍在一起的確切作用是什么?哪些穴位配伍在一起會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用?哪些穴位配伍在一起會(huì)產(chǎn)生拮抗作用?從涉及的穴位數(shù)量和使用頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，針灸治療一種疾病涉及到的穴位非常多，有的涉及幾十個(gè)，有的涉及上百個(gè)，而針灸治療一個(gè)系統(tǒng)的疾病所涉及到的穴位數(shù)量則更多。筆者曾對(duì)維普數(shù)據(jù)庫(kù)中近十幾年來(lái)有關(guān)針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，在符合納入要求的122篇相關(guān)文獻(xiàn)中，涉及到的穴位多達(dá)72個(gè)，使用頻次較高的穴位依次是三陰交、關(guān)元、足三里、氣海、中極、地機(jī)、太沖、次髎等;而這72個(gè)穴位涉及到任脈、督脈、脾經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)等十余條經(jīng)脈;涉及的穴位處方更是多達(dá)100余個(gè)［6］。筆者對(duì)針灸療法的多種適宜病癥的取穴組方情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)也獲得了相似的結(jié)果，表面看來(lái)是經(jīng)驗(yàn)豐富，其實(shí)這種經(jīng)驗(yàn)繁紛的背后所折射出來(lái)的問(wèn)題實(shí)質(zhì)是“取穴組方規(guī)律”認(rèn)識(shí)和把握的缺失，而“取穴組方規(guī)律”又與“穴位作用規(guī)律”密切相關(guān)［1～5］。當(dāng)下的問(wèn)題是，關(guān)于針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的幾十個(gè)穴位、百余個(gè)處方，既沒有足夠的證據(jù)證明哪個(gè)或哪幾個(gè)穴位配伍是最有效的，也沒有足夠的證據(jù)證明涉及的多條經(jīng)脈上的穴位都與這種疾病有內(nèi)在的相關(guān)性，更沒有足夠的證據(jù)證明哪些穴位配伍能夠產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)或疊加效應(yīng)、哪些穴位配伍能夠產(chǎn)生拮抗效應(yīng)。協(xié)同效應(yīng)是臨床治療中努力追求的，而拮抗效應(yīng)則是臨床治療中應(yīng)努力避免的。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合穴位的使用頻次的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，選取較常用的十七椎作為單穴組，選用十七椎在內(nèi)的常用穴位地機(jī)、次髎、三陰交、十七椎作為多穴組，對(duì)兩種不同穴位處方治療原發(fā)性痛經(jīng)的止痛作用進(jìn)行了比較分析。結(jié)果顯示:無(wú)論是輕度疼痛病人、還是中度疼痛病人，兩種不同的穴位處方在止痛方面是有一定差異的，即針刺多穴組的止痛效果在多個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)都明顯好于針刺單穴組(P＜0.05或P＜0.01)，但是多穴組的止痛效應(yīng)與取穴數(shù)量并不成一定的比例關(guān)系。多穴組的取穴數(shù)量是單穴組的7倍，但止痛效果卻沒有這樣的倍數(shù)關(guān)系，兩種穴位處方在后6個(gè)時(shí)點(diǎn)的止痛效果的差異只有5～10分左右。綜合指標(biāo)法的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示止痛效果與取穴數(shù)量不成比例關(guān)系。這一結(jié)果再次提示:(1)適當(dāng)?shù)难ㄎ慌湮槭潜匾?，但療效與取穴數(shù)量沒有比例關(guān)系，并非取穴越多越好;(2)常用穴位組合在一起并不一定能夠明顯加強(qiáng)療效，即未必產(chǎn)生協(xié)同作用;(3)有的常用穴位組合在一起有可能會(huì)削弱療效，即有可能產(chǎn)生拮抗作用。

總之，取穴組方的現(xiàn)狀較為繁紛復(fù)雜，缺少必要的規(guī)范和清晰的現(xiàn)代科學(xué)意義上的理論指導(dǎo)?；谶@一狀況，現(xiàn)代針灸學(xué)研究迫切需要解決的首要問(wèn)題是弄清楚穴位的作用規(guī)律，包括單穴的作用規(guī)律、穴位配伍的作用規(guī)律［1～5］。針灸學(xué)及其臨床應(yīng)用不應(yīng)當(dāng)總是停留于經(jīng)驗(yàn)層面或傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)層面，否則就會(huì)像韓濟(jì)生院士所預(yù)言的那樣:“許多年后，針灸的大旗也許會(huì)落到別人的手里，那時(shí)候中國(guó)僅僅是針灸的故鄉(xiāng)”。

［1］陳少宗，郭振麗，郭珊珊.現(xiàn)代針灸學(xué)研究迫切需要解決的兩大問(wèn)題［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28(12):62 －63

［2］劉晶，陳少宗.應(yīng)重視針刺鎮(zhèn)痛取穴規(guī)律的研究［J］.山東中醫(yī)雜志，2007，26(8):543 －544

［3］陳少宗.建立現(xiàn)代針灸學(xué)理論指導(dǎo)下的針灸治療體系［J］.針灸臨床雜志，2008，24(10):1 －3

［4］陳少宗，鞏昌鎮(zhèn).內(nèi)科疾病的針灸治療［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，2008:1－8

［5］陳少宗，鞏昌鎮(zhèn).現(xiàn)代針灸學(xué)［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2011:64

［6］卜彥青，陳少宗，杜廣中.原發(fā)性痛經(jīng)現(xiàn)代針灸腧穴應(yīng)用研究［J］.中醫(yī)雜志，2010，51(9):811 －813