趙丹江

(黑龍江省知識(shí)產(chǎn)權(quán)服務(wù)中心，黑龍江哈爾濱150001)

膝骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退變和關(guān)節(jié)周?chē)纬晒琴|(zhì)增生為病理特征的慢性進(jìn)行性疾病，臨床上以關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙為主要表現(xiàn)。本病的病因尚不十分明確，但與年齡、性別、職業(yè)、代謝、損傷等關(guān)系密切，我國(guó)人群中 KOA患病率為9.56%，癥狀多出現(xiàn)在40歲以后，60歲以上者達(dá)78.5%，嚴(yán)重危害中老年人的健康。西醫(yī)對(duì)KOA的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，在治療上除對(duì)癥治療或手術(shù)療法外，尚無(wú)其它更有效的療法，而且長(zhǎng)期服藥副作用較大，手術(shù)的利弊及遠(yuǎn)期效果亦難以權(quán)衡。而傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸療法治療本病療效滿意，簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)。近年來(lái)有關(guān)針灸治療KOA的報(bào)道日益增多，現(xiàn)綜述如下。

1 毫針針刺法

依據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴的理論本法可有效治療 KOA。KOA屬“痹癥”，病機(jī)系肢體經(jīng)絡(luò)為風(fēng)寒濕邪所閉塞，導(dǎo)致氣血不通、痹阻經(jīng)絡(luò)而引起關(guān)節(jié)屈伸不利、筋骨疼痛、酸楚及重著等，甚至關(guān)節(jié)腫大變形。毫針針刺法可有效地活絡(luò)止痛、祛風(fēng)散寒、利濕。如齊刺針?lè)ㄖ委煴静’熜э@著，取大輪穴、膝陽(yáng)關(guān)穴，患處選穴正中直刺l針，兩旁開(kāi)1寸向正中斜刺2針，留針20 min［1］。又如取雙側(cè)上八邪穴的中指兩側(cè)之二穴，用毫針刺入1.5寸左右，針尖稍偏向近心端，另針刺膝四穴，中等刺激［2］。采用合谷刺的手法治療 KOA亦有顯著療效［3］。穴位的特異性刺激能使膝關(guān)節(jié)引起的惡性刺激改變特性。提高痛閾，增加對(duì)疼痛的耐受性，并產(chǎn)生阿片肽類(lèi)物質(zhì)，使疼痛緩解或消失［4］。

2 毫針火針刺法

采用毫針火針刺法治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎［5］，通過(guò)客觀指標(biāo)、評(píng)分、臨床療效評(píng)定及檢測(cè)關(guān)節(jié)液炎性細(xì)胞因子并進(jìn)行對(duì)比研究，取伏兔、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、梁丘、血海、膝陽(yáng)關(guān)等穴觀察毫針火針對(duì)老年性膝骨關(guān)節(jié)炎的療效?；疳槾谭ǎ翎?0 min，留針期間不行針。對(duì)照組采用常規(guī)毫針針刺，得氣后平補(bǔ)平瀉，留針30 min。結(jié)果表明毫針火針療法改善老年性膝骨關(guān)節(jié)炎優(yōu)于毫針刺法。

3 灸法

中醫(yī)認(rèn)為，KOA為風(fēng)寒濕氣雜至，治療要溫經(jīng)活血通絡(luò)、祛濕止痛，灸之熱力能滲透肌層，溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕散寒、行氣活血、消淤散結(jié)。因此，灸法可以有效治療本病。采用本法治療KOA臨床研究表明，艾灸患側(cè)內(nèi)、外膝眼及阿是穴，每天1次，每次灸10 min，每周5次，共治療3個(gè)月，結(jié)果KOA患者膝關(guān)節(jié)滑液HA濃度(g/L)顯著降低，血清HA濃度(μg/L)顯著降低，因此，艾灸是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法［6］。艾灸和針刺治療KOA的對(duì)比研究中，取陽(yáng)陵泉、陰陵泉、梁丘、血海、內(nèi)外膝眼、足三里、阿是穴，觀察治療前后兩組患者臨床癥狀(JOA表)、生活能力(Lysholm表)和生活質(zhì)量(AIMS2－SF)的變化。結(jié)果表明從艾灸和針刺不同療法各自療效的前后比較看，臨床研究3個(gè)量表的康復(fù)評(píng)定顯示艾灸和針刺對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎各自均有有效治療作用;在生活能力的提高上艾灸與針刺治療相當(dāng);從艾灸和針刺不同療法各自特點(diǎn)的調(diào)查和療效持續(xù)比較看，兩者在實(shí)驗(yàn)期內(nèi)遠(yuǎn)期療效相當(dāng)［7］。比較研究艾灸與紅外線治療KOA的臨床療效發(fā)現(xiàn)艾灸治療KOA可獲得更好的關(guān)節(jié)功能，能有效緩解患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高療效［8］。

4 溫針灸法

本法是借艾灸火的熱力從而具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕散寒、行氣活血、消腫散結(jié)等作用，彌補(bǔ)了單純針刺的不足。溫針灸以內(nèi)、外膝眼為主穴，足三里、腎俞為配穴治療腎虛髓虧型膝骨性關(guān)節(jié)炎，檢測(cè)治療前、后關(guān)節(jié)滑液基質(zhì)金屬蛋白酶－3(MMP－3)、一氧化氮(NO)、腫瘤壞死因子－a(TNF－a)、白介素－1(IL－1)的含量，以觀察溫針灸的臨床療效，結(jié)果表明溫針灸組可明顯改善臨床癥狀，緩解疼痛，降低關(guān)節(jié)滑液MMP－3、NO、TNF－a、IL－1水平，說(shuō)明溫針灸對(duì)腎虛髓虧型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者起到較好的治療和修復(fù)作用［9］。應(yīng)用溫針灸治療KOA取穴陽(yáng)陵泉、膝眼、足三里、血海、阿是穴，每次留針30 min，1周針6次，每次治療使用2段艾條，換艾條時(shí)行針1次。結(jié)果溫針灸法能很好的改善KOA癥狀，如疼痛、行走不適、晨僵及夜間疼痛等，減輕患者的痛苦［10］。

5 刺絡(luò)拔罐療法

刺絡(luò)拔罐療法可改善局部血液循環(huán)及膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，抑制骨質(zhì)增生，從而達(dá)到防治KOA的目的，刺絡(luò)拔罐結(jié)合手法治療KOA總有效率可達(dá)96%［11］。采用董氏奇穴刺絡(luò)拔罐法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，取穴為董氏奇穴三金穴，即金斗、金吉、金陵，分別位于第3、4、5胸椎棘突旁開(kāi)3寸，左病取右，右病取左，雙側(cè)病變者取雙側(cè)，患者取俯伏坐位，用一次性三棱針對(duì)準(zhǔn)穴位迅速刺入2～5 mm，立即出針，用閃火法將玻璃罐吸附在穴位上，留罐10 ～15 min，使拔罐部位出血 1 ～2 ml［12］。

6 針刀療法

導(dǎo)致KOA的癥狀、體征的最主要的病因是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)周?chē)攒浗M織損傷造成的粘連、瘢痕、攣縮，近些年發(fā)展起來(lái)的針刀療法，除有針刺作用外，還可以對(duì)患者膝周軟組織筋傷進(jìn)行松解粘連、刮除瘢痕、剝離及切割、消除攣縮和高壓應(yīng)力點(diǎn)，再通過(guò)針刀手法逐漸糾正膝內(nèi)外翻畸形及關(guān)節(jié)半脫位，從而恢復(fù)生物力學(xué)平衡，能夠較快地緩解疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。彌補(bǔ)了傳統(tǒng)針灸的不足，提高療效的同時(shí)縮短了療程［13］。

7 針配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉法

在針刀配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療KOA的臨床療效研究中，針刀以縱行疏通法為主，兼以橫行剝離法;選髕骨內(nèi)下或外下側(cè)入路穿刺入膝關(guān)節(jié)腔并注入玻璃酸鈉20 mg，關(guān)節(jié)積液患者先抽吸關(guān)節(jié)液后注入玻璃酸鈉。結(jié)果表明，小針刀配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療KOA療效肯定［14］。療效較好的還有溫針灸法和膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射，溫針灸法取穴患側(cè)內(nèi)膝跟、外膝跟、血海、阿是穴、鶴頂、足三里、陽(yáng)陵泉、梁丘，配穴:氣海、關(guān)元;膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液25 mg/支，采用髕F入路。若關(guān)節(jié)腔積液，則先抽出積液，再注入玻璃酸鈉注射液2 ml，膝內(nèi)外側(cè)交替注射。雙膝病變者，兩膝同時(shí)注射［15］。類(lèi)似報(bào)道［16］還有玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射+針刀治療KOA。

8 藥物穴位注射配合針?lè)?/h2>

足三里穴位注射配合針刺推拿治療KOA的臨床療效觀察，取患側(cè)足三里穴，并注入當(dāng)歸注射液2 ml，用5 ml注射器抽取藥液，用絡(luò)合碘消毒，刺入得氣后注入，1次/天，10天為1個(gè)療程。針刺主穴取足三里、內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂;次穴取梁丘、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、委中。每次選用主穴，配1～2個(gè)次穴，各穴均用平補(bǔ)平瀉，針刺得氣后，留針20 min，1次/天，10天為1個(gè)療程。配合推拿如放松肌肉、彈筋點(diǎn)穴、整復(fù)關(guān)節(jié)、滑利關(guān)節(jié)及揉膝蓋，均1次/天，30 min/次，10天為1個(gè)療程。結(jié)果表明足三里穴位注射配合針刺推拿治療，對(duì)KOA療效滿意［17］。韓國(guó)宏將針灸、針刀及穴位注射結(jié)合起來(lái)治療KOA取得了較好的療效，穴位注射治療采用鹿瓜多肽粉針(8 mg/支)，對(duì)于膝部急性疼痛、腫脹明顯者，用鹽酸利多卡因針2 ml加入鹿瓜多肽稀釋;對(duì)慢性疼痛不明顯者，用生理鹽水2～3 ml稀釋鹿瓜多肽粉針后行膝關(guān)節(jié)腔注射，回抽無(wú)血時(shí)即緩慢推注藥液，注射部位以消毒紗布覆蓋，每隔5～7天注射1次，一般注射4～5次即可。若有關(guān)節(jié)積液者，應(yīng)先抽出積液，積液混濁稠厚者，注入生理鹽水沖洗至積液透明清澈，方可注人鹿瓜多肽注射液。針灸治療取穴內(nèi)外膝眼、膝眼間、陽(yáng)陵泉、梁丘、足三里、懸鐘，患者平臥屈膝，選用28號(hào)2寸不銹鋼毫針，快速刺入，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，留針30 min，留針期間內(nèi)外膝眼及陽(yáng)陵泉、梁丘兩組穴位夾用電麻儀，脈沖輸出以患者能耐受為度;配合波譜治療儀照射30 min。同時(shí)囑患者每天自行用艾條熏灸內(nèi)膝眼2次，每次30 min。針刀治療:患者平臥屈膝，暴露患肢，內(nèi)外膝眼穴碘酒消毒后，75%酒精脫碘，術(shù)者雙手同法消毒;在內(nèi)外膝眼兩穴上作局部麻醉，每穴用2%利多卡因2 ml行雞爪樣注射，出針后在進(jìn)針點(diǎn)上滴少許利多卡因作表皮麻醉;5 min行術(shù)，在內(nèi)、外膝眼穴進(jìn)針刀，刀口線與肌體縱軸平等刺入，針刀與皮面垂直刺入骨面，行縱行疏通與橫行剝離術(shù)，以松解局部粘連，緩解局部張力。針刀術(shù)后以創(chuàng)可貼外貼針眼，24 h后換貼祖師麻止痛膏。治療療程針刺9天，每天1次，第10天行小針刀術(shù)，小針刀治療后即行穴位注射治療［18］。

9 綜合療法

綜合療法是一種復(fù)合式療法，臨床上應(yīng)用較多，方法也不同，依據(jù)中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的知識(shí)，采用中藥內(nèi)服為基礎(chǔ)以治內(nèi);采用神經(jīng)阻滯、小針刀療法為主導(dǎo)以治痛;中藥熏蒸、功能鍛煉為輔助以治次證，將這幾種方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)，標(biāo)本兼顧，內(nèi)外統(tǒng)調(diào)，綜合序貫治療，從而實(shí)現(xiàn)解除疼痛與改善關(guān)節(jié)功能并舉［19］。采用密集銀質(zhì)針、針刀加局部封閉三聯(lián)療法治療KOA，在此基礎(chǔ)上，配合施沛特關(guān)節(jié)腔注射，結(jié)果表明該綜合療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用［20］。采用動(dòng)態(tài)松解法配合膝三針療法治療KOA，選擇臨床癥狀評(píng)分和ISOA評(píng)分做為主要觀察指標(biāo)，結(jié)果表明動(dòng)態(tài)松解法配合膝三針療法的總體有效率95%，動(dòng)態(tài)松解法配合膝三針療法總體療效優(yōu)于傳統(tǒng)針灸療法，同時(shí)在改善患者癥狀、體征、緩解疼痛等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)針灸療法。因此，動(dòng)態(tài)松解法配合膝三針療法對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎具有確切療效［21］。

10 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)針灸治療KOA療效是確切的，相比之下，西藥則只針對(duì)局部癥狀的緩解。針灸療法，除傳統(tǒng)的針刺、刺絡(luò)拔罐、溫灸等方法外，還結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展起來(lái)的穴位注射法和針刀療法等，有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)針灸的不足，并且能很好的提高療效和縮短療程。但針灸在治療KOA的同時(shí)，尚存在著一定不足和問(wèn)題，例如診斷標(biāo)準(zhǔn)不一;療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)中客觀指標(biāo)相對(duì)較少;取穴各不相同，刺法多種多樣，且均沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);治療過(guò)程與康復(fù)指導(dǎo)不統(tǒng)一。因此目前，這些問(wèn)題還需要深入認(rèn)識(shí)和研究。另外，針灸療法作為一種較好的療法，其機(jī)制方面的研究卻很少，所以，今后應(yīng)當(dāng)側(cè)重于機(jī)理方面的研究，多設(shè)對(duì)照組，增加樣本量，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目，只有這樣才能做到有的放矢，使其達(dá)到更好的療效。

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