諸靜其 郝楠馨 張 蕾 宋樹良 趙江民 周國興 汪 波 王軼彬 潘海虹

鎖骨下動脈盜血綜合征 (subclavian steal syndrome,SSS)是由于無名動脈或鎖骨下動脈近端嚴重狹窄或閉塞,引起同側(cè)椎動脈壓力下降,血液反流入同側(cè)鎖骨下動脈灌注患側(cè)上肢,進而在患側(cè)上肢運動時誘發(fā)腦及患側(cè)上肢缺血的一組臨床綜合征。彩色多普勒超聲能可靠地顯示椎動脈反流,但對無名動脈和鎖骨下動脈近端探測有困難,需進一步行DSA檢查[1]。隨著CT、MRI設備及技術(shù)的快速發(fā)展,目前CT血管造影(CT angiography,CTA)、MR增強血管造影(contrast enhancementMR angiography,CEM RA)能準確顯示頸部動脈病變,其診斷的可靠性可與DSA媲美[2-3]。本文旨在評價彩色多普勒超聲聯(lián)合CTA或CE-MRA診斷SSS的價值。

方 法

1.病例資料

連續(xù)32例SSS納入回顧性研究,所有患者均有不同程度的腦缺血癥狀,男性19例,女性13例,年齡為51～87歲,平均72歲,定性診斷依據(jù)為彩色多普勒超聲顯示椎動脈反流并結(jié)合臨床表現(xiàn)。全部病例有完整的彩色多普勒聲像圖,14例完成CTA檢查,其余18例完成CE-MRA檢查。

2.影像學檢查方法

2.1 彩色多普勒超聲:采用Siemens Sequoia 512型、Philips iE33型和GE Vivid7型彩色超聲診斷儀,探頭頻率5.0～8.0MHz,主動脈弓及其分支近端用頻率2.0～3.5MHz,彩色頻率為2.5MHz。患者仰臥位,頭偏向所檢查血管對側(cè),二維超聲常規(guī)觀察頸部動脈內(nèi)徑及內(nèi)膜情況,彩色多普勒觀察血流方向及速度,聲速與血流方向夾角≤60°。

2.2 CTA:采用Philips Brilliance 64層螺旋CT,層厚 0.90mm,層距0.45mm,電壓 120kV,電流250mA,探測器寬度64×0.625mm,球管旋轉(zhuǎn)速度0.75s/r,螺距1.204。經(jīng)肘前靜脈團注非離子型對比劑碘普羅胺(優(yōu)維顯)(370mg/ml,1.2ml/kg),Ulrich高壓注射器,流率3.5～4.0ml/s,之后同等流速注射生理鹽水20ml。頸總動脈下部設立觸發(fā)點,閾值為150Hu,掃描范圍自第2胸椎椎體下緣至鞍底上2cm,囑患者屏氣并避免吞咽活動。所有數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站應用CT viewer軟件進行容積再現(xiàn) (volume rendering,VR)、最大密度投影(maximum intensity projection,M IP)和多平面重組(multi-planarreformation,MPR),重組中用自動或人工方法去除肋骨和脊柱等影響觀察頸部動脈的部分。

2.3 CE-MRA:采用3.0T超導磁共振機(Achieva,Philips Medical Systems),主動屏蔽的線性全身雙梯度超導型磁共振機,最大梯度場80mT/m,最大切換率200T?m-1?m-1,配備專用頸部相控陣表面線圈。冠狀位T1WI(FFE序列):T R/TE=5.3/2.0ms,翻轉(zhuǎn)角=30°,FOV=360×360mm,層厚/層距=0.9mm/0.4mm,矩陣=688×688,NSA=1;軸位T2WI(TSE序列+SPAIR):T R/T E=3000ms/80ms,FOV=250mm×250mm,層厚/層距=4.0mm/0.4mm,矩陣=319×319,NSA=1,經(jīng)肘前靜脈團注對比劑釓噴葡胺(馬根維顯)(Gd-DTPA,0.2mmol/kg),速率2ml/s,追加生理鹽水10ml同等速率團注,掃描范圍自主動脈弓頂至Willis環(huán)水平,囑患者屏氣并避免吞咽活動,透視下觀察到頸動脈信號變亮后立即手動觸發(fā)圖像采集。所有數(shù)據(jù)傳送至View Forum血管工作站進行圖像重建獲得最大強度投影(MIP)。

3.頸部動脈狹窄分級

參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗組(north American symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET)的標準對頸部動脈狹窄進行分級:輕度(0%～29%),中度(30%～69%),重度(70%～99%),閉塞(100%)[4],由2名副主任醫(yī)師以上職稱的放射科醫(yī)師評價,有爭議時經(jīng)討論后達成一致。

4.SSS的診斷標準

①腦缺血或上肢缺血癥狀;②正常情況下,彩色多普勒超聲檢查無論彩色取樣框角度如何變化,頸動脈和椎動脈的血流方向是一致的,部分性SSS表現(xiàn)為患側(cè)椎動脈在收縮期出現(xiàn)與同側(cè)頸總動脈相反方向的血流(反向血流),而舒張期為正向血流,完全性SSS表現(xiàn)為患側(cè)椎動脈出現(xiàn)全心動周期的反向血流。

結(jié) 果

24例彩色多普勒超聲顯示患側(cè)椎動脈在收縮期出現(xiàn)反流,其中17例為左側(cè)椎動脈,7例為右側(cè)椎動脈;其余8例顯示患側(cè)椎動脈在全心動周期出現(xiàn)反流,其中6例為左側(cè)椎動脈,2例為右側(cè)椎動脈。30例彩色多普勒超聲顯示頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成,1例顯示左側(cè)頸動脈炎,1例顯示頸動脈未見異常。32例患者的無名動脈或鎖骨下動脈近端均顯示不清。

14例頸部動脈CTA顯示1例動脈變異,表現(xiàn)為左側(cè)頸總動脈起于無名動脈,左側(cè)椎動脈起于主動脈弓,其近端與左鎖骨下動脈近端有小段橋血管相連(圖1),其余13例顯示頸部動脈粥樣硬化伴斑塊形成,其中1例左側(cè)鎖骨下動脈近端中度狹窄,8例左側(cè)鎖骨下動脈近端重度狹窄(圖2),4例右側(cè)鎖骨下動脈近端重度狹窄。

18例頸部動脈CE-MRA顯示1例左側(cè)頸動脈炎,表現(xiàn)為左側(cè)鎖骨下動脈近端重度狹窄,余段變細,其左側(cè)頸總、頸內(nèi)及頸外動脈纖細,管壁不規(guī)則 (圖3),其余17例顯示頸部動脈粥樣硬化伴斑塊形成,其中1例雙側(cè)鎖骨下動脈近端狹窄(左側(cè)為中度狹窄,右側(cè)為重度狹窄,彩色多普勒超聲顯示右側(cè)椎動脈出現(xiàn)反流),12例左側(cè)鎖骨下動脈近端重度狹窄(圖4),4例右側(cè)鎖骨下動脈近端重度狹窄。

討 論

1.SSS的臨床特征

臨床上SSS并不少見,占短暫性腦缺血發(fā)作病因的1%～4%[5],任何原因?qū)е聼o名動脈或鎖骨下動脈近端狹窄或閉塞,使患側(cè)鎖骨下動脈遠端壓力下降,以致低于同側(cè)椎動脈壓力時,均可引起SSS[6]。SSS的病因主要是動脈粥樣硬化和多發(fā)性大動脈炎,前者中老年人多見,男性略多,后者常為青年女性,其他病因還有如外傷、先天性動脈畸形、動脈受壓、栓塞和鎖骨下動脈瘤等[6],多發(fā)生在左側(cè),與左側(cè)鎖骨下動脈在主動脈弓分支中最易發(fā)生動脈粥樣硬化有關(guān)[7]。本組32例SSS病因中動脈粥樣硬化30例,大動脈炎1例,先天性畸形1例;30例動脈粥樣硬化患者均為中老年人,其中男性19例,1例大動脈炎患者為老年女性;32例SSS中23例發(fā)生在左側(cè),與文獻報道相符[5,8]。

2.彩色多普勒超聲聯(lián)合CTA或CE-MRA診斷SSS的價值

目前,在影像學檢查中,DSA仍是診斷SSS的金標準,可以對鎖骨下動脈的狹窄程度、部位作出準確判斷,能觀察到血流從對側(cè)椎動脈反流入患側(cè)椎動脈最后到患側(cè)鎖骨下動脈遠端的全過程,但DSA費用昂貴、有創(chuàng)且不易重復,僅能觀察到完全性SSS,對部分性SSS不敏感,并且對右側(cè)鎖骨下動脈近端狹窄相對不敏感,使DSA用于診斷SSS受到限制。彩色多普勒超聲能可靠地顯示椎動脈反流,結(jié)合臨床可以確診SSS,但由于鎖骨的遮擋,加之無名動脈或鎖骨下動脈近端位置深,且有部分患者肥胖或患有肺氣腫,此外操作者的手法、儀器條件的調(diào)制對本病診斷的正確性也有一定的影響,上述因素增加了探查無名動脈或鎖骨下動脈近端的難度[8-9],導致確定SSS病因困難。CTA和CE-MRA技術(shù)能準確顯示頸部動脈病變,三維顯示解剖結(jié)構(gòu),均可以可靠確定SSS病因,可以作為彩色多普勒超聲檢查診斷SSS的重要補充。64層螺旋CTA檢查無創(chuàng)、安全、快速、禁忌證少,通過閾值自動觸發(fā)掃描技術(shù)能準確抓取頸部動脈成像的最佳時間,通過簡便、快捷的CT viewer軟件進行各種后處理并結(jié)合原始橫斷面圖像能準確定位頸部動脈,結(jié)合旋轉(zhuǎn)、切割技術(shù)能從不同角度清晰地觀察血管的起源、形態(tài)及走行,CTA對鈣化的顯示優(yōu)于CE-MRA,但CTA也有不足:需要接受X線照射;需要靜脈注射碘對比劑,對碘過敏的患者受到限制;無法識別血流方向;對于識別斑塊內(nèi)出血、脂核、纖維帽仍有困難。3.0T CE-MRA無創(chuàng)、安全、掃描時間短、范圍廣、圖像信噪比高并且空間分辨率已大為提高,能識別斑塊內(nèi)出血、脂核、纖維帽等成分,重建圖像無骨骼遮蓋,能準確定位頸部動脈病變[10],但對鈣化的識別沒有CTA敏感,對血流方向的識別沒有彩色多普勒超聲敏感。因此,當臨床醫(yī)師懷疑SSS時,可以通過彩色多普勒超聲聯(lián)合CTA或CE-MRA檢查更加全面地診斷SSS,減少不必要的DSA檢查。

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