馬 驥 王 嵩 王夕富 馬國俊

漿細(xì)胞性乳腺炎(plasma cellmastitis)又稱粉 刺性乳癰、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥等,是一種以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤為病理基礎(chǔ)的慢性良性疾病,多發(fā)生于非哺乳期、非妊娠期或絕經(jīng)期婦女。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,常以腫塊為首發(fā)癥狀,具有較高的誤診率和術(shù)后復(fù)發(fā)率。MRI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的診斷,具有無輻射、無創(chuàng)、良好的軟組織對(duì)比度等優(yōu)勢(shì),國內(nèi)外有關(guān)漿細(xì)胞性乳腺炎的MRI研究鮮見報(bào)道[1],本文回顧性分析51例漿細(xì)胞性乳腺炎MRI圖像,探討漿細(xì)胞性乳腺炎的MRI表現(xiàn)及其在定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

方 法

1.臨床資料

2009年5月～2010年4月在龍華醫(yī)院乳腺外科經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的漿細(xì)胞性乳腺炎51例納入研究。所有病例術(shù)前均行MRI檢查?；颊呔鶠榕?年齡22～54歲,平均33歲。單側(cè)乳腺發(fā)病43例,雙側(cè)乳腺發(fā)病4例,均非哺乳期和妊娠期?；颊吲R床癥狀輕重不一,體檢發(fā)現(xiàn)腫塊44(44/51)例;乳頭凹陷 18例(18/51);局部皮溫增高、膚色暗紅32例(32/51);29(29/51)例患者皮膚上有潰口;同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大3例(3/51)。

2.MRI檢查

所有患者均使用德國Siemens Avanto1.5T超導(dǎo)型磁共振進(jìn)行掃描,采用專用的乳腺線圈?；颊吒┡P于檢查床上,腹部墊高,使乳房自然下垂。掃描范圍從乳房下界起始,向上至腋窩,包括雙側(cè)乳房。所有患者均行常規(guī)軸位的T1WI、T2WI壓脂平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3D T1WI壓脂掃描,掃描序列和掃描參數(shù)均相同。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1WI掃描參數(shù):3D-FLASH序列,T R/TE=4.42ms/1.46ms,層厚1.2mm,無間隔,翻轉(zhuǎn)角小于 30°,FOV=32cm,矩陣 512×338,NEX=1。對(duì)比劑注射總量30ml,注射速率3ml/s,注射完畢即行掃描,連續(xù)掃描5次。所有掃描資料均傳送至工作站進(jìn)行圖像后處理,包括 3D、MIP、MRP、圖像減影等。

3.影像評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)與分析

所有MRI圖像均由兩名資深影像學(xué)醫(yī)師共同討論閱片,主要對(duì)病變的部位、范圍、有無膿腫、竇道瘺管以及乳頭、乳暈區(qū)、腋窩淋巴結(jié)、乳腺后間隙等進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)合CT分型[2],MRI影像表現(xiàn)分為炎癥型、膿腫型和混合型(膿腫加竇道);炎癥型:病灶局限在乳暈區(qū)或累及部分象限,斑片狀或結(jié)節(jié)狀;膿腫型:病灶范圍廣,多累及乳后間隙和胸前筋膜,單發(fā)或多發(fā),呈囊狀或蜂窩樣;混合型:除有膿腫型表現(xiàn)外,伴竇道或瘺管至皮膚表面。

結(jié) 果

1.MRI平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的表現(xiàn)

51例漿細(xì)胞性乳腺炎分為炎癥型13例,膿腫型34例和混合型4例。

1.1 炎癥型:13例(圖1)。病變部位范圍:11例病灶局限在乳暈周圍;2例除乳暈外還累及乳腺深處,其中1例累及 1 個(gè)象限,另 1 例累及 2 個(gè)象限,并蔓延至乳后間隙,胸前筋膜和胸壁肌肉組織受累。病變形態(tài):7例病灶呈斑片樣,3例小結(jié)節(jié)樣,3例呈小斑片和結(jié)節(jié)混雜病灶,邊界清或不清,邊緣模糊。病變信號(hào):平掃T1WI8例呈等低信號(hào),5例呈等高信號(hào);壓脂T2WI9例呈高信號(hào),1例呈等信號(hào),3例呈高等信號(hào);增強(qiáng)后2例結(jié)節(jié)樣均勻強(qiáng)化,11例不均勻強(qiáng)化,伴小囊狀或小斑點(diǎn)樣等、低信號(hào),病灶相互混合或借條索相連融合。

1.2 膿腫型:34例(圖2)。病變部位范圍:16例累及1個(gè)象限,11例累及2個(gè)象限,5例累及3個(gè)象限,2例整個(gè)乳房均累及;其中共有25例(25/34)蔓延至乳后間隙和胸前筋膜,21例(21/34)伴有皮下膿腫。病變形態(tài):2例為單發(fā)膿腫,呈結(jié)節(jié)或囊狀;32例為多發(fā)膿腫,似卷發(fā)樣或蜂窩狀,境界模糊不清。病變信號(hào):平掃T1WI30例為等、低信號(hào),4例為等高信號(hào);壓脂T2WI29例為高等信號(hào),4例為高低信號(hào),1例為等信號(hào);增強(qiáng)后全部病灶強(qiáng)化明顯,呈環(huán)狀強(qiáng)化,邊緣是高信號(hào),其內(nèi)為等信號(hào)或低信號(hào)。

1.3 混合型:4例(圖3)。本型病變表現(xiàn)復(fù)雜多樣,除了膿腫型表現(xiàn)外,尚可見竇道 ( 或瘺管)的影像表現(xiàn)。壓脂T2WI和增強(qiáng)掃描時(shí),在周圍高信號(hào)的病灶映襯下,表現(xiàn)為細(xì)管狀的低信號(hào),從病灶內(nèi)直達(dá)皮膚表面,皮膚常有缺損。

2.其他征象

各型除上述相對(duì)特征性表現(xiàn)外,還有一些其他表現(xiàn)。

2.1 乳房及局部皮膚改變:19例(19/51)乳房腫大;43例(43/51)乳頭凹陷;34例(34/51)局部皮膚水腫增厚。

2.2 腋窩淋巴結(jié):45例(45/51)腋窩淋巴結(jié)腫大,其中22例(22/45)為雙側(cè)腋窩均有,多呈橢圓形結(jié)節(jié)狀,聚集或孤立,壓脂 T2WI呈高信號(hào)。

討 論

自從1925年Ewing首先提出漿細(xì)胞性乳腺炎后,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎是一種非細(xì)菌性的、化學(xué)性的炎癥,部分學(xué)者認(rèn)為其實(shí)質(zhì)是一種自身免疫性疾病[3]。本病的病理基礎(chǔ)是乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張。乳頭發(fā)育不良、內(nèi)陷導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管內(nèi)類脂質(zhì)分泌排泄障礙,導(dǎo)管擴(kuò)張,管壁炎細(xì)胞浸潤及管周纖維組織增生,進(jìn)而導(dǎo)管上皮破壞,腔內(nèi)內(nèi)容物溢出,刺激附近的腺體組織發(fā)生劇烈的抗原反應(yīng),導(dǎo)致脂肪壞死,大量漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤而引起本病。反復(fù)慢性炎癥、纖維組織增生可致乳腺形成結(jié)節(jié)、腫塊;纖維化可導(dǎo)致乳導(dǎo)管縮短、扭曲,加劇導(dǎo)管阻塞擴(kuò)張,亦可致乳頭內(nèi)陷,或使原有的乳頭內(nèi)陷加重;局部皮膚因深部組織纖維化牽拉和炎性水腫可呈橘皮樣外觀。病情反復(fù)、進(jìn)展時(shí)可形成頑固性深部膿腫、竇道,并易與乳導(dǎo)管貫通,形成瘺管。

漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病率約占乳房良性疾病的4%～5%?？砂l(fā)生在青春期后任何年齡,多為非哺乳期或非妊娠期女性,發(fā)病高峰年齡為30～40歲[4-5]。本組51例患者的平均年齡為33歲,與既往報(bào)道一致。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,誤診率約為60%～90%[4-5],主要與乳腺癌和乳腺結(jié)核相混淆。臨床上常因乳房?jī)?nèi)出現(xiàn)生長迅速、質(zhì)地較硬的腫塊而就診。若腫塊與皮膚粘連,局部皮膚紅腫且出現(xiàn)橘皮樣改變,乳頭凹陷及乳頭溢液,同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大,則易被誤診為乳腺癌等,從而使患者遭受不必要的擴(kuò)大手術(shù)。因此,對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎的診斷日益受到人們的重視。

與超聲、CT等相比,MRI軟組織分辨率高,不但檢出病灶能力強(qiáng),而且可以任意方位的成像,所得圖像較CT等更為直接、客觀,尤其對(duì)深部病灶、乳后間隙的顯示更佳。本組全部51例患者根據(jù)漿細(xì)胞性乳腺炎的MRI表現(xiàn)特點(diǎn),并結(jié)合臨床表現(xiàn)均診斷正確,無一例誤診,對(duì)臨床制定正確的治療方案和隨訪具有指導(dǎo)作用。

1.MRI表現(xiàn)特征

一般臨床上將漿細(xì)胞性乳腺炎分為溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期;超聲檢查分為實(shí)質(zhì)團(tuán)塊型、膿腫形成型和導(dǎo)管擴(kuò)張型;但上述分期和分型均不能準(zhǔn)確反映漿細(xì)胞性乳腺炎的整個(gè)病理進(jìn)展過程。因此本研究在CT分型[2]基礎(chǔ)上,根據(jù)MRI表現(xiàn)特點(diǎn)提出新的分型,以盡可能反映其病理進(jìn)程,指導(dǎo)臨床治療。

炎癥型:該型多為漿細(xì)胞性乳腺炎的早期表現(xiàn),病灶主要局限在乳暈區(qū),少數(shù)累及單個(gè)象限和乳后間隙;病灶多呈小斑片狀或小結(jié)節(jié)樣,T1WI呈等低信號(hào),T2WI呈等、高信號(hào),增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯,但不均勻;邊緣模糊、不清,伴小斑點(diǎn)或條索影,并相互混雜,這與我們先前提出的播散性炎性結(jié)節(jié)及橋樣連接征象一致[2]。本組中有2例呈均勻的結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化,邊界較清晰,邊緣“毛刺”影,需與乳腺癌鑒別。

膿腫型:該型可單發(fā)或多發(fā),本組以多發(fā)膿腫為主,病變范圍較廣泛,常累及乳后間隙和胸前筋膜。MRI表現(xiàn)為散在或混雜的環(huán)狀或囊狀空腔樣病灶,境界模糊不清;其內(nèi)分隔狀或蜂窩樣,壁厚薄不均;膿腫的信號(hào)比較有特征性,具體表現(xiàn)為壓脂T2WI膿腔內(nèi)呈高等信號(hào),周圍膿腔壁為環(huán)狀低信號(hào),T1WI增強(qiáng)后,壁環(huán)狀強(qiáng)化明顯,呈高信號(hào),膿腔內(nèi)不強(qiáng)化,為等低信號(hào)。

混合型:此型病情反復(fù),表現(xiàn)復(fù)雜;除了膿腫的表現(xiàn)外,尚見竇道、瘺管;由于竇道、瘺管多呈潛行性,管腔內(nèi)含氣少,故T1WI上為低信號(hào),與周圍膿腫病灶信號(hào)相仿,難以區(qū)分;壓脂T2WI和病灶增強(qiáng)后,在周圍高信號(hào)病灶的對(duì)比下,竇道、瘺管呈低信號(hào)的管狀影,從病灶直達(dá)皮膚表面,皮膚往往有缺損。我們先前曾將竇道、瘺管單獨(dú)列為一型[2],本研究中所見竇道、瘺管均與膿腫病灶相互并存,單獨(dú)存在者未見,原因可能與本組例數(shù)少有關(guān)。

2.鑒別診斷

漿細(xì)胞性乳腺炎主要應(yīng)和急性乳腺炎、乳腺結(jié)核和乳腺癌相鑒別。漿細(xì)胞性乳腺炎在不同的病理階段有不同的MRI表現(xiàn),部分炎癥型表現(xiàn)為乳暈后毛刺樣腫塊,需跟乳腺癌鑒別;前者的毛刺非腫瘤血管增生所致,主要是周圍乳腺小梁結(jié)構(gòu)粘連或纖維條索形成的“假毛刺”,比較粗且銳利,病灶多位于乳暈后區(qū),與本病的病因有關(guān);乳腺癌腫塊邊緣的毛刺主要是癌細(xì)胞沿導(dǎo)管向腺泡方向蔓延并同時(shí)侵犯多個(gè)小導(dǎo)管,且可沿結(jié)締組織間隙蔓延并引起結(jié)締組織增生所致[6]。漿細(xì)胞性乳腺炎還需與急性乳腺炎、乳腺結(jié)核鑒別;急性乳腺炎多發(fā)生于哺乳期婦女,臨床有發(fā)熱,乳房局部明顯紅腫、熱、痛和白細(xì)胞升高等表現(xiàn),臨床為了減輕患者的痛苦,一般不主張影像檢查;乳腺結(jié)核比較少見,多為繼發(fā),腫塊為其首發(fā)癥狀,病程進(jìn)展緩慢等;而漿細(xì)胞性乳腺炎患者多有乳頭發(fā)育不良、凹陷及溢液病史等,只要密切結(jié)合臨床病史、病程、好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)和體檢等,與前兩者不難區(qū)別。

總之,漿細(xì)胞性乳腺炎的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性,它不僅能檢出暈周病變、播散性炎性結(jié)節(jié)以及散發(fā)的膿腫,亦能較好地顯示病灶范圍、深度、與胸壁前筋膜的關(guān)系以及腋窩淋巴結(jié)情況等,對(duì)于漿細(xì)胞性乳腺炎的分期、指導(dǎo)臨床制定治療方案具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。

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