范江花 肖政輝 祝益民 胥志躍 隆彩霞

膿毒癥是ICU所面臨的醫(yī)學(xué)難題之一［1］。早期診斷和干預(yù)對(duì)降低膿毒癥病死率至關(guān)重要。有研究顯示，血清白蛋白水平與危重疾病嚴(yán)重程度和病死率有密切關(guān)系［2～4］。低白蛋白血癥與成人危重癥預(yù)后的相關(guān)性已有報(bào)道，Vincent等［5］的Meta分析指出，低白蛋白血癥是預(yù)測(cè)疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清白蛋白水平每下降10 g·L－1，病死率上升1.37倍，入住PICU時(shí)間和住院時(shí)間分別延長(zhǎng)28%和71%。但在兒童危重癥尤其是膿毒癥中的相關(guān)報(bào)道甚少。因此本研究回顧性收集膿毒癥患兒的臨床資料，評(píng)估血清白蛋白水平與膿毒癥的嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性，以期對(duì)膿毒癥患兒的治療有所幫助。

1 方法

1.1 膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥的診斷、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的定義依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科組制定的兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案［6］。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 采集2010年2～7月在湖南省兒童醫(yī)院診斷為膿毒癥的連續(xù)病例的臨床資料，同時(shí)考慮到慢性疾病或基礎(chǔ)疾病等均可導(dǎo)致血清白蛋白水平下降，因此存在以下任意一項(xiàng)者予以排除:①營(yíng)養(yǎng)不良;②低血糖(即排除本身有低血糖的患兒);③影響生長(zhǎng)的慢性疾病和影響胃腸系統(tǒng)發(fā)育的疾病(如炎癥性腸道疾病);④慢性腎病(終末期腎臟疾病或蛋白尿)或慢性肝病;⑤存在染色體疾病、遺傳代謝性疾病;⑥心臟手術(shù)中失血＞10%自身血容量的患兒;⑦在入住PICU前已輸注白蛋白或血制品者。

1.3 分組 依據(jù)文獻(xiàn)［7］按血清白蛋白水平將分析病例分為:重度低白蛋白血癥組(≤25 g·L－1)，中度低白蛋白血癥組(～30 g·L－1)，輕度低白蛋白血癥組(～35 g·L－1)和正常白蛋白組(＞35 g·L－1)。根據(jù)膿毒癥嚴(yán)重程度［6］分為:一般膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒性休克組。

1.4 資料采集 ①一般情況:年齡、性別、膿毒癥嚴(yán)重程度和原發(fā)病等;②入住PICU第1、3和7天血清白蛋白水平;③臨床表現(xiàn):發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、腹脹、腸鳴音減弱、應(yīng)激性潰瘍和水腫;④實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):入住PICU第1天外周血WBC、PLT、CRP、PCT、血糖、乳酸、血鈉和血鉀;⑤疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)指標(biāo):入住PICU 24 h內(nèi)危重病例評(píng)分(PICS)和兒童死亡危險(xiǎn)因素評(píng)分(PRISMⅢ)(評(píng)估2次，取最低值)、臟器功能衰竭(MODS)數(shù)量、機(jī)械通氣時(shí)間、入住PICU時(shí)間和住院時(shí)間;⑥預(yù)后指標(biāo):死亡(包括放棄治療)、存活。

1.5 治療經(jīng)過(guò) 膿毒癥患兒均予對(duì)癥和原發(fā)病治療，其中對(duì)于血清白蛋白水平≤25 g·L－1，且病情危重，出現(xiàn)全身水腫尤其是出現(xiàn)腹腔和胸腔積液或需行機(jī)械通氣患兒，予人血白蛋白或血漿治療1～3 d，同時(shí)予呋塞米促進(jìn)體內(nèi)多余液體排出。

1.6 血清白蛋白水平與預(yù)后分析 采用Logistic回歸分析血清白蛋白水平與預(yù)后的關(guān)系，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)選擇PICS評(píng)分、PRISMⅢ評(píng)分、MODS 數(shù)量、CRP、PCT、血糖、乳酸和膿毒癥嚴(yán)重程度作為自變量同時(shí)納入模型。變量定義如下:因變量:死亡=0，存活=1;自變量:重度低白蛋白血癥=0，中度低白蛋白血癥 =1，輕度低白蛋白血癥 =2;MODS≥3個(gè)=0，＜3個(gè) =1;PICS評(píng)分≤80分 =0，＞80分 =1;PRISMⅢ評(píng)分≥8分=0，＜8分 =1;CRP≥8 mg·L－1=0，＜8 mg·L－1=1;PCT≥2 mg·L－1=0，＜2 mg·L－1=1;血糖≥6.7 mmol·L－1=0，＜6.7 mmol·L－1=1;乳酸≥4.0 mmol·L－1=0，＜4.0 mmol·L－1=1;嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克=0，一般膿毒癥=1。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。血清白蛋白水平與臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和預(yù)后的相關(guān)性采用單因素方差分析或χ2檢驗(yàn)，并應(yīng)用snk-q檢驗(yàn)法進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的212例患兒進(jìn)入分析(圖1)，其中男124例，女88例。年齡30 d至14歲，其中＜1歲116例，～3歲59例，～7歲27例，＞7歲10例。原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)疾病109例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病55例，急性傳染性疾病18例，消化系統(tǒng)疾病10例，血液系統(tǒng)疾病4例，心血管系統(tǒng)疾病5例，外科疾病5例，其他疾病6例。合并MODS 64例，2個(gè)臟器受累11例 ，3個(gè)臟器受累26例，4個(gè)臟器受累15例，5個(gè)臟器受累10例，6個(gè)臟器受累2例，其中以胃腸道功能受累最明顯(50例)。重度低白蛋白血癥組24例，中度低白蛋白血癥組50例，輕度低白蛋白血癥組61例，正常白蛋白組77例。一般膿毒癥組129例，嚴(yán)重膿毒癥組52例，膿毒性休克組31例。入住PICU時(shí)間＜7 d(包括7 d內(nèi)死亡患兒)或入住PICU后治療過(guò)程中輸注白蛋白或血漿患兒83例。

圖1 病例納入和排除流程Fig 1 Flow chart of patients selection process

2.2 不同血清白蛋白水平與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性 表1顯示，重度低白蛋白血癥組腹瀉、腹脹、腸鳴音減弱、應(yīng)激性潰瘍、水腫和MODS＞3個(gè)的發(fā)生率顯著增高(P＜0.05)，發(fā)熱和嘔吐發(fā)生率與中度低白蛋白血癥組、輕度低白蛋白血癥組和正常白蛋白組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同血清白蛋白水平組臨床表現(xiàn)比較［n(%)］Tab1 Comparison of clinical manifestation among groups with different serum albumin levels［n(%)］

2.3 不同血清白蛋白水平與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性 表2顯示，隨著血清白蛋白水平的降低，炎癥相關(guān)指標(biāo)WBC計(jì)數(shù)、CRP≥8 mg·L－1和 PCT ＞2 mg·L－1的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)(P＜0.05)。其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):血糖≥6.7 mmol·L－1的發(fā)生率和乳酸水平均呈升高趨勢(shì)，PLT計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì);血鈉和血鉀變化不大。

表2 不同血清白蛋白水平組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()Tab2 Comparison of laboratory indicators among groups with different serum albumin levels()

表2 不同血清白蛋白水平組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()Tab2 Comparison of laboratory indicators among groups with different serum albumin levels()

2.4 不同血清白蛋白水平與膿毒癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性膿毒性休克組、嚴(yán)重膿毒癥組和一般膿毒癥組患兒血清白蛋白水平分別為 (29±8)、(30 ±6)和(34 ±6)g·L－1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.284，P=0.000)，兩兩比較顯示，膿毒性休克組和嚴(yán)重膿毒癥組血清白蛋白水平均顯著低于一般膿毒癥組(P＜0.05)。

表3顯示，隨著血清白蛋白水平的降低，PRISMⅢ評(píng)分、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克發(fā)生率均呈顯著升高趨勢(shì)，PICS評(píng)分呈下降趨勢(shì)(P＜0.05);機(jī)械通氣時(shí)間和比例、入住PICU時(shí)間和住院時(shí)間均呈升高趨勢(shì)(P＜0.05)。

表3 不同血清白蛋白水平組疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)比較［n(%)，］Tab3 Comparison of severe disease index among groups with different serum albumin levels［n(%)，］

表3 不同血清白蛋白水平組疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)比較［n(%)，］Tab3 Comparison of severe disease index among groups with different serum albumin levels［n(%)，］

Notes MV:mechanical ventilation

2.5 膿毒癥患兒預(yù)后分析 重度低白蛋白血癥組、中度低白蛋白血癥組、輕度低白蛋白血癥組和正常白蛋白組病死率分別為 58.3%(14/24 例)、36.0%(18/50 例)、29.5%(18/61例)和19.5%(15/77例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.454，P=0.010)。進(jìn)一步行多因素 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克、重度低白蛋白血癥，PRISMⅢ評(píng)分≥8分是膿毒癥患兒死亡的危險(xiǎn)因素，OR值(95%CI)分別為 8.20(1.33 ～18.96)、2.85(1.34 ～10.73)和1.22(1.02～15.78);而中度和輕度低白蛋白血癥與膿度癥患兒死亡無(wú)顯著關(guān)聯(lián)(表4)。

表4 膿毒癥患兒預(yù)后的多因素Logistic回歸分析Tab4 Logistic regression analysis of the prognosis in children with sepsis

2.6 存活和死亡患兒不同時(shí)點(diǎn)血清白蛋白水平變化 129例入住PICU 7 d內(nèi)未死亡或入院治療未輸注白蛋白或血漿的患兒中存活99例，死亡30例。入住PICU第1、3和7天，存活患兒血清白蛋白水平分別為(34±6)、(36±5)和(39±4)g·L－1，死亡患兒分別為(29 ±7)、(26 ±4)和(24±4)g·L－1，各時(shí)點(diǎn)血清白蛋白水平存活患兒均顯著高于死亡患兒(均P＜0.05)。

3 討論

膿毒癥患兒由于發(fā)熱、應(yīng)激和炎癥感染等導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率明顯增加，白蛋白分解代謝增快，合成急性相蛋白增加等可導(dǎo)致血清白蛋白水平降低，同時(shí)感染或應(yīng)激所致的全身毛細(xì)血管通透性增高，血管內(nèi)白蛋白漏出，也是造成低白蛋白血癥的主要原因之一［8～10］。而低白蛋白血癥可引起血漿膠體滲透濃度下降，使大量液體潴留于組織間隙，有效循環(huán)血容量減少，造成多器官功能不全。危重癥患兒低白蛋白血癥的確切發(fā)生率并不明確。Durward等［11］報(bào)道危重癥患兒低白蛋白血癥發(fā)生率為56.7%，本研究膿毒癥患兒低白蛋白血癥的發(fā)生率為63.7%(135/212例)，提示低白蛋白血癥在危重癥或膿毒癥患兒中并不少見(jiàn)，臨床上應(yīng)予以重視。

3.1 血清白蛋白水平與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性 本研究顯示，隨血清白蛋白水平降低，MODS＞3個(gè)的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)，其中以胃腸道功能受累最明顯，其中腹瀉、腹脹、腸鳴音減弱和應(yīng)激性潰瘍等發(fā)生率顯著增高，考慮與炎癥感染時(shí)腸道黏膜受損，通透性增加，大量白蛋白滲漏出腸道外有關(guān)［12～14］。有研究報(bào)道由蛋白丟失性腸病引起的低白蛋白血癥( ＜20 g·L－1)較常見(jiàn)，最低可至 8 g·L－1［15］。本研究還發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平越低，水腫的發(fā)生率較高，考慮與毛細(xì)血管通透性和膠體滲透濃度降低，從而滲入組織間隙有關(guān)。Fleck等［16］認(rèn)為危重患者在發(fā)展為全身炎性反應(yīng)的數(shù)小時(shí)內(nèi)，毛細(xì)血管內(nèi)的白蛋白滲透至組織間隙的能力可上升3倍。

3.2 血清白蛋白水平與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性 本研究顯示，隨血清白蛋白水平下降，炎癥相關(guān)指標(biāo)WBC計(jì)數(shù)、CRP≥8 mg·L－1和 PCT ＞2 mg·L－1發(fā)生率呈顯著升高趨勢(shì)，考慮與嚴(yán)重感染時(shí)毛細(xì)血管通透性增高，白蛋白丟失增加有關(guān)。本研究的前期研究［17］也顯示，CRP、PCT、WBC 與血清白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。因此，初步提示血清白蛋白水平可作為反映炎癥感染嚴(yán)重程度的一個(gè)間接指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)乳酸、血糖水平與血清白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，提示應(yīng)激狀態(tài)下血糖、乳酸水平增高和低白蛋白血癥可同時(shí)出現(xiàn)。

3.3 血清白蛋白水平與預(yù)后的相關(guān)性 本研究顯示，膿毒性休克組和嚴(yán)重膿毒癥組血清白蛋白水平均顯著低于一般膿毒癥組。隨血清白蛋白水平降低，PRISMⅢ評(píng)分呈顯著升高趨勢(shì)，PICS評(píng)分呈降低趨勢(shì)，入住PICU時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增高;提示血清白蛋白水平與反映疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)存在較強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，可能是反映預(yù)后的較好指標(biāo)。

有研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白水平每增加5 g·L－1，救治成功率增加1.1倍;血清白蛋白水平 ＜30.3 g·L－1，機(jī)械通氣的可能增加1.2倍［18］，提示低白蛋白血癥可作為危重癥病死率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［19］，亦可作為入院時(shí)預(yù)測(cè)預(yù)后不良的指標(biāo)之一［20］。有研究發(fā)現(xiàn)危重癥患者血清白蛋白水平＜20 g·L－1，其病死率可接近100%，創(chuàng)傷或感染3～7 d，血清白蛋白水平可下降 10 ～15 g·L－1［21］。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入住PICU 24 h內(nèi)血清白蛋白水平≤25 g·L－1是膿毒癥患兒死亡的危險(xiǎn)因素(OR=2.85)，且在調(diào)整了膿毒癥嚴(yán)重程度和PRISMⅢ評(píng)分后，依然存在關(guān)聯(lián)性。進(jìn)一步分析第1、3和7天血清白蛋白水平的變化，顯示存活患兒血清白蛋白水平均顯著高于死亡患兒，且死亡患兒血清白蛋白水平呈下降趨勢(shì)。提示血清白蛋白水平可作為反映膿毒癥患兒預(yù)后的一個(gè)較好的指標(biāo)。動(dòng)態(tài)觀察血清白蛋白水平對(duì)判斷膿毒癥患兒預(yù)后有一定意義。

綜上所述，臨床上需重視膿毒癥患兒低白蛋白血癥的發(fā)生。血清白蛋白水平與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性較好，血清白蛋白水平≤25 g·L－1可作為膿毒癥患兒死亡的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行早期積極干預(yù)改善低白蛋白血癥是降低病死率的關(guān)鍵。

本研究的不足之處和局限性:①因是回顧性研究，納入膿毒癥患兒的原發(fā)病種較多，可能對(duì)本研究結(jié)果有一定影響;②血清白蛋白水平與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，可反映疾病的預(yù)后，但因膿毒癥患兒預(yù)后受多種因素影響，因此評(píng)估預(yù)后仍需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。

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