耿海云 曹 力 陳朝英 陳大坤 涂 娟

環(huán)磷酰胺(CTX)應(yīng)用于各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病。CTX可使男性睪丸及附睪重量下降，精子數(shù)量減少，精子活力下降及異常精子增多［1］，女性可見卵巢初級(jí)和次級(jí)卵泡數(shù)量減少［2］。

雷公藤多苷(GTW)為中藥雷公藤的主要活性成分，最初用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，之后也用于原發(fā)性腎病綜合征(PNS)和過敏性紫癜腎炎(HSPN)的治療。GTW可能通過干擾圓形精子細(xì)胞向成熟精子轉(zhuǎn)化而導(dǎo)致精子數(shù)量和活力下降［3］;對(duì)女性性腺的影響相對(duì)較輕［4］，但也可引起卵巢顆粒細(xì)胞及卵母細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致卵巢功能降低［5］。

Bogdanovic等［6］長期隨訪研究認(rèn)為青春期早期使用CTX更易出現(xiàn)性腺損害。多項(xiàng)報(bào)道認(rèn)為CTX累積劑量及療程與性腺的損害程度呈顯著相關(guān)性［7，8］。既往研究較多關(guān)注口服CTX對(duì)性腺的損害，而近年臨床多采用靜脈沖擊療法，關(guān)于兒童靜脈應(yīng)用CTX及口服GTW對(duì)性腺遠(yuǎn)期影響的臨床觀察尚不多。本研究回顧性收集首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院(我院)曾口服GTW和(或)靜脈應(yīng)用CTX的PNS及HSPN者的婚育史、男性精液檢測(cè)和女性月經(jīng)史等資料，客觀評(píng)價(jià)口服GTW及靜脈應(yīng)用CTX對(duì)性腺的遠(yuǎn)期影響。

1 方法

1.1 隨訪對(duì)象采集標(biāo)準(zhǔn) ①1986年1月至2005年3月在我院診斷為PNS(包括激素耐藥、激素依賴或頻復(fù)發(fā))或HSPN的住院患兒;②接受CTX和(或)GTW治療，包括口服GTW、靜脈應(yīng)用CTX、口服GTW無效后換用CTX者;③至隨訪時(shí)停藥5年以上，且年滿18歲。

1.2 病史資料收集項(xiàng)目 ①一般情況:性別和開始用藥年齡;②用藥情況:CTX和(或)GTW劑量、累積劑量和療程。

1.3 隨訪方式和項(xiàng)目 由隨訪專門醫(yī)生負(fù)責(zé)，于2009年1月至2010年7月進(jìn)行隨訪，對(duì)符合采集標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象進(jìn)行電話或通信隨訪。隨訪項(xiàng)目包括:①隨訪時(shí)年齡和停藥時(shí)間;②婚育史和子女發(fā)育情況;③女性隨訪初潮時(shí)間、乳房發(fā)育情況和月經(jīng)史;④未婚男性進(jìn)行精液檢測(cè)。

1.4 精液檢測(cè)和分析 對(duì)符合采集標(biāo)準(zhǔn)的、愿意行精液檢查的男性由隨訪專門醫(yī)生陪同至北京醫(yī)院完成標(biāo)本的采集及檢測(cè)。精液標(biāo)本的采集時(shí)間為距上次排精后5 d左右，手淫法排精入干凈小瓶內(nèi)，即刻送檢。精液檢測(cè)正常值定義為:精子數(shù)量≥20×109·L－1，異常精子 ＜20%，精子活動(dòng)率≥50%，精子活動(dòng)力:直線運(yùn)動(dòng)(a級(jí))+曲線運(yùn)動(dòng)(b級(jí))精子≥50%或a級(jí)精子≥25%［9］。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合隨訪標(biāo)準(zhǔn)的男性81例，其中41例因無聯(lián)系方式、地址變更或收到掛號(hào)信后未回復(fù)失訪;40例取得聯(lián)系的男性中，19例未婚且拒絕行精液檢測(cè)(因路途遙遠(yuǎn)或個(gè)人因素)被排除，隨訪到21例男性進(jìn)入分析。符合隨訪標(biāo)準(zhǔn)的女性53例，27例未能取得聯(lián)系，隨訪到26例女性進(jìn)入分析。

2.2 男性的隨訪結(jié)果 單獨(dú)應(yīng)用GTW者12例，開始用藥年齡7～14歲(平均10歲)，累積劑量51～174 mg·kg－1(平均97 mg·kg－1)，總療程3～9個(gè)月(平均4個(gè)月)。隨訪時(shí)年齡20～26歲，隨訪時(shí)停藥9～17年。8/12例拒絕行精液檢測(cè)，其中6例已婚育，子女均體健(未發(fā)現(xiàn)畸形或發(fā)育異常);2例女方有懷孕史，無自然流產(chǎn)史。4/12例(例1～4)行精液檢測(cè)，均未婚，精子數(shù)量及活動(dòng)率均正常，其中1例(例1)異常精子輕度升高，2例(例3和4)精子活動(dòng)力略下降(表1)。

單獨(dú)應(yīng)用CTX者6例，開始用藥年齡3～14歲(平均9歲)，累積劑量55 ～72 mg·kg－1(平均63 mg·kg－1)，應(yīng)用4～5個(gè)療程(8～12 mg·kg－1·d－1，連續(xù)應(yīng)用 2 d為 1 個(gè)療程，間隔2周重復(fù)應(yīng)用)。隨訪時(shí)年齡20～25歲，隨訪時(shí)停藥6～17年。2/6例拒絕行精液檢測(cè)，女方均有懷孕史;余4例(例5～8)行精液檢測(cè)示精子數(shù)量及精子活動(dòng)率均正常，其中1例(例8)異常精子輕度升高并精子活動(dòng)力輕度下降(表1)。

先后應(yīng)用 GTW 和 CTX者 3例(例9～11)，GTW 和CTX分別應(yīng)用5～26個(gè)月和3～6個(gè)療程，兩藥應(yīng)用間隔1 d至7個(gè)月。3例均行精液檢測(cè)，其中例9正常，例10和11異常，表現(xiàn)為精子數(shù)量減少、精子活動(dòng)度下降、異常精子升高或精子活動(dòng)力下降;例11于半年后進(jìn)行復(fù)查，顯示精子數(shù)量接近正常，但精子活動(dòng)率、異常精子和精子活動(dòng)力均異常(表1)。

表1 應(yīng)用GTW或(和)CTX的11例男性精液檢測(cè)結(jié)果Tab1 Results of semen analysis of 11 males

2.3 女性的隨訪結(jié)果 單獨(dú)應(yīng)用GTW者19例，開始用藥年齡7～14歲(平均11歲)，累積劑量36～190 mg·kg－1(平均100 mg·kg－1)，總療程 3 ～6個(gè)月(平均 4個(gè)月)。隨訪時(shí)年齡19～29歲，隨訪時(shí)停藥5～20年。5/19例已育，子女均體健;1/19例累積劑量108 mg·kg－1，14歲初潮，已婚1年半，未生育;13/19例均未婚，月經(jīng)和乳房發(fā)育正常。2/19例用藥時(shí)已初潮，隨訪均未出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)紊亂。

單獨(dú)應(yīng)用CTX者6例，開始用藥年齡12～15歲(平均13 歲)，累積劑量32 ～213 mg·kg－1(平均109 mg·kg－1)，應(yīng)用3～12個(gè)療程。隨訪時(shí)年齡18～23歲，隨訪時(shí)停藥5～9年。6例均未婚，月經(jīng)和乳房發(fā)育正常。1/6例用藥時(shí)已初潮，隨訪未出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)紊亂。

先后應(yīng)用GTW及CTX者1例，其中開始應(yīng)用GTW和CTX的年齡分別為10和11歲，分別應(yīng)用3個(gè)月和11個(gè)療程，累積劑量分別為87和160 mg·kg－1，隨訪時(shí)年齡19歲，隨訪時(shí)分別停藥8和7年，未婚，月經(jīng)和乳房發(fā)育正常。

3 討論

既往研究報(bào)道GTW對(duì)生殖系統(tǒng)的影響，男性主要表現(xiàn)為精子活動(dòng)力降低，精液量和精子數(shù)量減少，異常精子增加。馬鼎志等［10］觀察成年已婚男性服用GTW 2個(gè)月后，精子濃度和活動(dòng)率為不育水平，停藥2個(gè)月后，精液各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。張維真等［11］觀察兒童口服GTW對(duì)性腺的遠(yuǎn)期影響，發(fā)現(xiàn)累積劑量＞150 mg·kg－1的4例男性均有生精功能障礙。本研究12例單用GTW的男性中，8例均已生育或女方曾懷孕，4例行精液檢測(cè)的男性中1例異常精子輕度升高，2例精子活動(dòng)力略下降，累積劑量＞170 mg·kg－1的2例(例1和2)精子數(shù)量和活動(dòng)力均正常。本組資料1例(例9)間斷應(yīng)用GTW累積劑量達(dá)700 mg·kg－1的男性精液檢測(cè)正常，表明GTW對(duì)性腺的影響可能存在個(gè)體差異。目前推薦劑量 1 ～1.5 mg·kg－1·d－1，連續(xù)應(yīng)用3 個(gè)月，累積劑量 ＜150 mg·kg－1可能較安全［12］。

女性應(yīng)用GTW可使血清卵泡刺激素和黃體生成素達(dá)正常人群絕經(jīng)期水平，進(jìn)而抑制雌激素的分泌［13］，臨床主要表現(xiàn)為可逆性的月經(jīng)紊亂(包括月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng))，在減量或停藥半年后多可恢復(fù)［14］。本研究中口服GTW的女性停藥5年以上者均未發(fā)現(xiàn)第二性征發(fā)育、月經(jīng)周期及子代發(fā)育有明顯異常，與張維真等［11］的觀察結(jié)果相似。

有研究顯示，青春期使用CTX可能對(duì)性腺損害程度較重［6］，青春期前用藥對(duì)性腺損害較輕［15］。另有研究［16］發(fā)現(xiàn)，CTX靜脈沖擊治療較口服用藥對(duì)性腺的損害小。劉運(yùn)廣等［17］對(duì)15 例靜脈連續(xù)沖擊 CTX(每次8 ～12 mg·kg－1，連續(xù)8～10次)的男性停藥后9～13年進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪(用藥年齡≥8歲，隨訪年齡≥17歲)，未發(fā)現(xiàn)明顯的性腺損害。本研究對(duì)6例單獨(dú)靜脈應(yīng)用CTX沖擊治療的男性遠(yuǎn)期隨訪顯示，2例女方有懷孕史，無自然流產(chǎn)，另4例精液檢測(cè)示精子數(shù)量及活動(dòng)率均正常，1例異常精子輕度升高并精子活動(dòng)力輕度下降，可能對(duì)生育功能影響較小，該6例CTX累積劑量(55～72 mg·kg－1)均低于目前推薦的用藥累積劑量( ＜150 mg·kg－1)［12］。

關(guān)于CTX對(duì)女性性腺影響的研究顯示，應(yīng)用CTX后可使促性腺激素水平升高、雌激素水平降低并伴隨閉經(jīng)［18］。Ioannidis等［19］對(duì)靜脈應(yīng)用CTX的年輕婦女進(jìn)行隊(duì)列研究，結(jié)果顯示年齡＜25歲患者出現(xiàn)閉經(jīng)的概率為5%～10%，～31歲為30%，＞32歲為90%。本研究中應(yīng)用CTX的7例女性隨訪時(shí)均未婚，月經(jīng)周期及第二性征均正常，未發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)紊亂現(xiàn)象，可能與用藥時(shí)年齡較小有關(guān)。

治療過程中先后應(yīng)用GTW和CTX的男性共3例，其中精液檢測(cè)異常的2例中，1例(例11)出現(xiàn)精子活動(dòng)度明顯下降，a級(jí)精子為0，精子數(shù)量明顯下降，以異常精子為主，活動(dòng)力為0。1例(例9)精液正常者應(yīng)用CTX的年齡為12歲，接近青春期，累積劑量為93 mg·kg－1，應(yīng)用GTW的累積劑量遠(yuǎn)高于另2例(例10和11);但從用藥間隔時(shí)間看，精液檢測(cè)正常的例9兩藥應(yīng)用間隔為7個(gè)月，而精液檢測(cè)異常的2例兩藥應(yīng)用間隔分別為1 d和1.5個(gè)月，考慮精液檢測(cè)異?？赡芘c兩藥應(yīng)用間隔時(shí)間較短有關(guān)。既往報(bào)道［20］認(rèn)為GTW對(duì)性腺的損害是可逆的，但短期內(nèi)連續(xù)應(yīng)用對(duì)性腺有損傷的其他藥物如CTX，則可能出現(xiàn)顯著的性腺損害。

有學(xué)者［5］對(duì)應(yīng)用CTX的腎病綜合征患兒進(jìn)行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，最初精子數(shù)量＜20×109·L－1的13例患兒在7年后進(jìn)行復(fù)查，有4例精子數(shù)量達(dá)正常水平。本研究對(duì)精子數(shù)量減少的例11于半年后復(fù)查精子數(shù)量亦有所增加，基本恢復(fù)正常水平，但精子活動(dòng)率、異常精子和精子活動(dòng)力的異常未有改善，仍需長期追蹤觀察。

本研究的不足之處和局限性:①本研究為回顧性分析，收集患兒年限較長，大部分患兒已無法取得聯(lián)系，失訪率高;②未對(duì)每例男性進(jìn)行精液檢測(cè)，僅詢問婚育史無法全面、客觀地評(píng)估性腺功能;③女性僅隨訪了月經(jīng)和乳房發(fā)育等情況，缺乏促卵泡激素和促黃體生成激素等客觀指標(biāo)。

［1］Rajinder K. Cyclophosphamide-induced structural and biochemical changes in testis and epididymidis of rats.Indian J Exp Biol，1997，35(7):771-775

［2］Montz FJ，Wolff AJ，Gambone JC.Gonadal protection and fecundity rates in cyclophosphamide-treated rats.Cancer Res，1991，51(8):2124-2126

［3］Guo Y(郭 燕 )，ZhangZR. TheeffectofGTW on spermatogenesis.Bacis Medical Sciences and Clinics(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床)，1998，18(1):69-71

［4］Qian YY(錢葉勇)，Shi BY，Liang CH.The influence of multiglycosides of tripterygium wilfordii on reproductive organs of kidney transplant recipients.Chin J Urol(中華泌尿外科雜志)，2002，23(4):209-211

［5］Liang WB(梁文波)，Dong HY，Leng P.The influence of multiglycosides of tripterygium wilfordii on the reproductive system of female rats.Chin J Clin Pharmacol Ther(中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué))，1999，4(4):319-321

［6］Bogdanovic R，Banicevic M，Cvoric A.Testicular function following cyclophosphamide treatment for childhood nephrotic syndrome:longterm follow-up study.Pediatr Nephrol，1990，4(5):451-454

［7］Trompeter RS，Evans PR，Barratt TM.Gonadal function in boys with steroid-responsive nephrotic syndrome treated with cyclophosphamide for short periods.Lancet，1981，1(8231):1177-1179

［8］Watson AR， Rance CP， Bain J.Long-term effectsof cyclophosphamide on testicular function.Br Med J，1985，291(6507):1457-1460

［9］陳文彬，潘祥林，主編.診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.372-375

［10］Ma DZ(馬鼎志)，Zhang XL，Li Y，et al.The influence of GTW to male hormones.Journal of Andrology(男性學(xué)雜志)，1991，5(2):80-82

［11］Zhang WZ(張維真)，Wang SH，Wang M，et al.The longterm effects of tripterygium on the gonads in children.J Appl Clin Pediatr(實(shí)用兒科臨床雜志)，1994，9(5):263-264

［12］吳莉，主編.現(xiàn)代小兒腎臟病學(xué).福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社，2003.216

［13］Lin JF(林金芳)，YU CX.High gonadotropin clinical study of secondary amenorrhea.Chin J Obstet Gynecol(中華婦產(chǎn)科雜志)，1996，278-282

［14］Xie BG(謝 寶 官)，Zhong W，Meng SL.The clinical observation about GTW tablets＇side effects.Guangxi Medical Journal(廣西醫(yī)學(xué))，2002，24(4):576-579

［15］Rivkees SA，Crawford JD.The relationship of gonadal activity and chemotherapy-induced gonadal damage.JAMA，1988，259(14):2123-2125

［16］Haubitz M，Ehlerding C，Kamino K，et al.Reduced gonadal toxicity after iv cyclophosphamide administration in patients with nonmalignant diseases.Clin Nephrol，1998，49(1):19-23

［17］Liu YG(劉運(yùn)廣)，Lin N，Li Q，et al.Cyclophosphamide intravenous therapy Zhuang children with refractory nephritic syndrome and long-term follow-up.J Appl Clin Pediatr(實(shí)用兒科臨床雜志)，2006，21(18):1260-1262

［18］Huong DL，Amoura Z，Duhaut P，et al.Risk of ovarian failure and fertility after intravenous cyclophosphamide.A study in 84 patients.J Rheumatol，2002，29(12):2571-2576

［19］Ioannidis JPA，Katsifis GE，Tzioufas AG，et al.Predictors of sustained amenorrhea from pulsed intravenous cyclophosphamide in premenopausal women with systemic lupus erythematosus.J Rheumatol，2002，29(12):2129-2135

［20］Fouquet JP，Kann ML，Dadoune JP，et al.Immunoelectron microscopicdistribution of actin in hamaster spermatids and epididymal，capacitated acrosomereacted spermatozoa.Tissue Cell，1990，22(3):291-293