李 潔，栗河舟，樊 慧

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科 河南鄭州 450052)

子宮畸形患者常是在青春期因原發(fā)性閉經(jīng)、腹痛或婚后性生活困難、流產(chǎn)或早產(chǎn)就醫(yī)時(shí)被確診。因此，及早診斷對(duì)于減輕患者痛苦、提高治療效果具有重要的意義。經(jīng)腔內(nèi)三維彩超是目前先進(jìn)的診斷輔助技術(shù)，對(duì)診斷子宮畸形具有良好的作用，現(xiàn)就其在臨床診斷的應(yīng)用效果進(jìn)行整理分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年2月至2011年2月，選擇經(jīng)某院超聲科二維超聲檢查或臨床懷疑為子宮發(fā)育異常的患者進(jìn)行腔內(nèi)三維彩超檢查，年齡21～35歲，中位年齡29歲，因不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)為主訴就診者25例，因孕前檢查就診者2例，因人流術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常就診者1例，因無月經(jīng)來潮就診者1例，因?qū)m腔鏡無法鑒別重度宮腔粘連或單角子宮者1例，余9例為經(jīng)二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)的可疑畸形。

1.2 儀器與方法 采用GE公司生產(chǎn)的 Voluson 730 ProV彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)三維探頭頻率5～9 MHz。對(duì)常規(guī)二維超聲檢查懷疑為子宮發(fā)育異常的患者進(jìn)行經(jīng)陰道或經(jīng)直腸的三維超聲檢查，從矢狀面、橫斷面采集子宮及雙附件的容積數(shù)據(jù)，然后利用3D成像觀察子宮的位置、外形，宮壁及內(nèi)膜回聲，宮腔形態(tài)。分類方法參照美國生育協(xié)會(huì)關(guān)于苗勒氏管發(fā)育異常的分類方法，并把外形符合雙角子宮但宮腔形態(tài)符合完全縱膈子宮者歸類復(fù)雜子宮畸形。

1.3 臨床最終診斷 按照臨床需要，對(duì)患者行子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡、磁共振等其他檢查，然后結(jié)合彩超結(jié)果，做出臨床診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Excel 2003對(duì)全部測定結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用列聯(lián)表形式表示并用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)超聲檢查患者子宮畸形情況分布 如表1所示，所有患者最終均獲得滿意的三維冠狀切面，其中1例因子宮呈水平位，橫切時(shí)既可獲取子宮冠狀面，另3例僅從矢狀面采集容積數(shù)據(jù)不需處理既自動(dòng)生成滿意的三維冠狀切面，其余33例通過適當(dāng)調(diào)整取樣線弧度并旋轉(zhuǎn)X軸、Y軸、Z軸，可獲取清晰的子宮冠狀面。子宮內(nèi)膜越厚三維冠狀成像越清晰。其中符合雙子宮者3例，縱膈子宮者18例，其中完全縱膈子宮4例(見圖1)，不全縱膈子宮14例(見圖2)，且有3例合并肌瘤，1例合并息肉，1例一側(cè)宮腔部分粘連，2例左右宮腔大小不對(duì)稱，單角子宮(見圖3)12例，其中殘角子宮合并有內(nèi)膜但與宮腔不相通者3例，有內(nèi)膜與宮腔相通者2例，合并無內(nèi)膜型殘角子宮者6例，且合并子宮肌瘤、卵巢畸胎瘤、內(nèi)膜息肉、腺肌癥的各1例，其中宮頸管及陰道上段無腔隙結(jié)構(gòu)者1例;雙角子宮者2例，子宮形態(tài)正常但宮腔下段重度粘連者1例，復(fù)雜畸形者(外形符合雙角子宮但宮腔形態(tài)符合完全縱膈子宮)2例，弓形子宮1例。見圖4。

表1 經(jīng)檢查患者子宮畸形情況分布［n(%)］

圖4 腔內(nèi)三維彩超診斷弓形子宮

2.2 經(jīng)超聲檢查患者子宮畸形率與其他方法的比較 如表2所示，經(jīng)腔內(nèi)三維彩超、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡、磁共振對(duì)患者子宮畸形進(jìn)行診斷的正確率分別為 100.00%、66.67%、97.30%、100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.108，P ＜0.001)。

表2 經(jīng)超聲檢查患者子宮畸形率與其他方法的比較分析［n(%)］

3 討論

子宮畸形患者常是在青春期因原發(fā)性閉經(jīng)、腹痛或婚后性生活困難、流產(chǎn)或早產(chǎn)就醫(yī)時(shí)被確診，反復(fù)自然流產(chǎn)是子宮畸形患者最常見的主訴，國外文獻(xiàn)報(bào)道其自然流產(chǎn)率為15%～90%不等［1］。參考國外文獻(xiàn)，多數(shù)認(rèn)為不全縱膈，特別是膈長度在宮腔長度一半以下者的妊娠結(jié)局最差［2］?；仡櫾撛?4例不全縱膈子宮患者，有習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)者其宮腔情況與國外報(bào)道一致，均需接受宮腔整形術(shù)治療。因此，準(zhǔn)確診斷此類疾病，幫助臨床制定合理的治療計(jì)劃以提高妊娠率相當(dāng)重要。從病因上講，生殖嵴外側(cè)的中腎有兩對(duì)縱行管道，1對(duì)為中腎管，為男性生殖管道始基;另1對(duì)為副中腎管，為女性生殖管道始基。當(dāng)生殖腺發(fā)育為卵巢后，中腎管退化，兩側(cè)副中腎管的頭段形成兩側(cè)輸卵管，兩側(cè)中段和尾段開始并和，構(gòu)成子宮和陰道上段。初并和時(shí)有中隔，使之分為兩個(gè)腔，約在胎兒12周末中隔消失，成為單一內(nèi)腔。女性生殖器官在胚胎期發(fā)育形成過程中，若受到某些內(nèi)在或外來因素干擾，均可導(dǎo)致發(fā)育異常，而且由于受干擾發(fā)生的時(shí)期及程度影響，致使子宮畸形種類繁多。筆者認(rèn)為兩側(cè)副中腎管融合程度不同主要影響子宮外形，而其中隔吸收程度差異主要決定宮腔形態(tài)，現(xiàn)有的分類法未能全部概括所有罕見及復(fù)雜的子宮畸形病例?，F(xiàn)國內(nèi)多參考美國生育協(xié)會(huì)關(guān)于苗勒氏管發(fā)育異常的分類方法—診斷各型子宮畸形的標(biāo)準(zhǔn)分別為:弓形子宮:子宮外形輪廓正常，宮頸部及子宮肌層無異常發(fā)現(xiàn)，宮底無裂隙(或切跡)形成，宮腔近宮底處有隔形成并向子宮下段延伸，子宮腔靠宮底處有弧形內(nèi)凹?？v膈子宮:子宮外觀基本正常，肌層無異常發(fā)現(xiàn)，宮腔近宮底處有膈形成并向子宮下段延伸，但未達(dá)宮頸處。如果宮底部有切跡形成，則其深度必不超過1 cm。雙角子宮:宮底有裂隙形成，其深度大于1 cm。雙子宮:可見互相獨(dú)立的子宮內(nèi)膜圖像，兩子宮間有較深的裂隙，并可伴有雙陰道及雙宮頸［3］。

傳統(tǒng)的超聲成像系統(tǒng)所提供的是人體某一斷面的二維圖像，醫(yī)師必須根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)多幅二維圖像在思維過程中進(jìn)行合成以理解其三維解剖結(jié)構(gòu)，由于醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)水平不一，空間想象的主觀影響，子宮畸形診斷的可重復(fù)性較差，有時(shí)甚至提供錯(cuò)誤信息，這樣很難鑒別一些子宮畸形，例如:縱膈子宮、雙角子宮和雙子宮。而三維超聲通過對(duì)圖像數(shù)據(jù)中具有不同特征的數(shù)據(jù)入灰階值進(jìn)行分割，并對(duì)每一被分割的部分構(gòu)造輪廓，然后采取表面擬合的方式進(jìn)行圖像重建，在空間上形成一個(gè)大體輪廓，直觀顯示感興趣結(jié)構(gòu)的表面特征如形態(tài)邊緣及空間位置關(guān)系等。這樣可以避免因醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、空間想象能力不同而診斷結(jié)論不同的情況。因此，3D-US在先天性子宮畸形的診斷中具有可重復(fù)性［4］。冠狀切面掃查能夠顯示子宮縱膈和子宮底的漿膜面，獲得縱膈及宮底切跡的深度，因而可以準(zhǔn)確鑒別縱膈子宮、雙角子宮和雙子宮。Alazar等［5］報(bào)道在對(duì)鞍形子宮、縱膈子宮和雙角子宮的診斷上，3D-US明顯優(yōu)于2D-US，能清楚顯示出宮腔內(nèi)縱膈的位置及形態(tài)，提供更客觀可靠的診斷信息。這一點(diǎn)對(duì)于臨床十分重要，婦產(chǎn)科醫(yī)生往往期望我們提供更多的臨床信息，比如縱膈的長度及寬度，宮底肌層的厚度，兩宮角間距離等。如果縱膈全切掉會(huì)不會(huì)使宮底部肌層過薄，這需要我們在冠狀切面測量更多數(shù)據(jù)，以更好的指導(dǎo)臨床治療。且經(jīng)腔內(nèi)三維彩超較經(jīng)腹三維成像清晰，避免了因穿透膀胱回聲衰減所造成圖像不清的弊端，而且受檢者無需憋尿，檢查方便快捷。

目前，常用的檢查方法有:子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡檢查、磁共振、超聲檢查。子宮輸卵管碘油造影和宮腔鏡檢查均屬于侵入式檢查，如果操作不當(dāng)，容易造成炎癥的擴(kuò)散。子宮輸卵管碘油造影雖然可以顯示輸卵管情況，但由于不能顯示子宮外形，易把不全縱膈子宮誤診為雙角子宮，不能區(qū)分完全縱膈子宮和雙子宮;甚至可能因?yàn)榱硪魂幍劳饪诨驅(qū)m頸外口不易發(fā)現(xiàn)，僅對(duì)一側(cè)宮腔進(jìn)行造影，把完全縱膈子宮和雙子宮誤診為單角子宮;且造影不能顯示宮腔粘連以上部位;本研究中，經(jīng)子宮輸卵管碘油造影誤診的有(見圖5):2例雙子宮誤診為單角子宮，9例不全縱膈子宮誤診為雙角子宮，1例完全縱膈子宮誤診為單角子宮，2例復(fù)雜子宮畸形誤診為單角子宮。另外子宮輸卵管碘油造影有需患者暴露在輻射下的弊端。宮腔鏡檢查雖可以直觀顯示宮腔內(nèi)部，對(duì)于診斷內(nèi)膜病變具有優(yōu)勢，但同樣對(duì)宮腔粘連以上部位不能檢查，如不結(jié)合超聲檢查，同樣不能鑒別不全縱膈子宮和雙角子宮(見圖6)，完全縱膈子宮和雙子宮;存在把完全縱膈子宮和雙子宮誤診為單角子宮的可能。本研究中，經(jīng)宮腔鏡檢查未得出正確結(jié)果的病例如下:1例子宮形態(tài)正常但宮腔下段重度粘連者無法成功進(jìn)行宮腔鏡檢查，1例宮頸管及陰道上段無腔隙結(jié)構(gòu)無法成功進(jìn)行宮腔鏡檢查，1例完全縱膈子宮宮腔鏡誤診為單角子宮，2例復(fù)雜子宮畸形均因不能判斷宮底切跡深度而歸類完全縱膈子宮。二者均無法對(duì)宮頸管及陰道上段無腔隙結(jié)構(gòu)者進(jìn)行檢查。不過，在經(jīng)腔內(nèi)三維超聲診斷的所有完全縱膈子宮病例中，其中一例縱膈在宮頸內(nèi)口處有2 mm的缺失，整體子宮內(nèi)膜及宮頸粘膜呈X型，而經(jīng)腔內(nèi)三維超聲未分辨出來，該細(xì)節(jié)上的漏診應(yīng)是超聲的容積效應(yīng)所致。磁共振雖無創(chuàng)無輻射，但因價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)上不愿接受，故受檢者較少，且需要診斷醫(yī)師根據(jù)二維層面進(jìn)行三維空間想象，易受主觀因素影響，診斷效果接近傳統(tǒng)的二維超聲。見圖7。

圖7 磁共振成像診斷雙角子宮需多個(gè)層面顯示子宮內(nèi)膜及宮頸

綜上所述，經(jīng)腔內(nèi)三維彩超診斷子宮畸形方便、快捷、準(zhǔn)確、可重復(fù)性強(qiáng)，可以更細(xì)致的將子宮畸形分類，為臨床提供更多診斷信息，相比其他方法具有一定的優(yōu)勢。

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［3］李治安.臨床超聲影像學(xué)［M］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.1491.

［4］Salim R，Woelfer B，Backos M，et al.Reproducibility of Three-dimensional Ultrasound diagnosis of congenital uterine anomalies［J］.Ultrasound Obset Gynecol，2003，21(6):578-582.

［5］Alazar JL.Three-dimensional Ultrasound in Gynecology:Current status and Future Perspectives［J］.Current women’s health Reviews，2005，1(1):1-14.