張 力，李亞玲，常保東，葛永超

(鄭州市第三人民醫(yī)院泌尿外科 河南鄭州 450000)

為進(jìn)一步提高重度前列腺增生患者的手術(shù)療效和手術(shù)安全性，2009年4月至2011年5月我們對(duì)于47例前列腺體積超過70 ml的增生患者采用經(jīng)尿道汽化電切(TUVP)聯(lián)合等離子雙極電切(PKRP)術(shù)，并與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 86例前列腺增生患者，均具有前列腺增生的典型臨床表現(xiàn)且前列腺體積均在70 ml以上，均無手術(shù)禁忌癥。隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組47例，對(duì)照組39例，兩組患者年齡、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、前列腺體積、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量等各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前情況對(duì)比(±s)

表1 兩組患者術(shù)前情況對(duì)比(±s)

P ＞0.05。

評(píng)分實(shí)驗(yàn)組 47 68.5 ±5.3 78.2 ±6.4 7.4 ±4.5 84.2 ±36.7 27.8 ±分組 n 年齡(歲)前列腺體積(ml)最大尿流率(ml/s)殘余尿量(ml)IPSS評(píng)分 QOL 6.4 4.2 ±0.5對(duì)照組 39 69.3 ±6.1 76.5 ±5.3 6.6 ±3.8 86.7 ±44.2 28.1 ±8.3 4.6 ±0.5

1.2 手術(shù)方法 儀器設(shè)備:TUVP采用美國(guó)順康F25.6前列腺汽化電切鏡，鏟狀電極，電切功率為260 W，電凝為100 W。PKRP采用日本歐林巴斯F26等離子雙極電切鏡，電切功率為160 W，電凝為80 W。兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，實(shí)驗(yàn)組首先用順康前列腺汽化電切鏡自中葉處開始按照中葉、兩側(cè)葉、頂葉的順序快速汽化電切增生的腺體組織。當(dāng)切除至前列腺體積大約70%的時(shí)候，更換為等離子雙極電切鏡，并更換沖洗液為生理鹽水，切除殘余的腺體組織直至前列腺外科包膜，仔細(xì)、徹底止血，最后切除、修整前列腺尖部的組織。將鏡鞘退至精阜處觀察前列腺尖部尿道呈圓形、前列腺窩光滑平整。用沖洗器沖出組織碎塊后留置三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后生理鹽水沖洗膀胱。對(duì)照組則采用常規(guī)等離子雙極電切術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(采用Desmonol比色法)、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、并發(fā)癥(隨訪時(shí)間3個(gè)月);手術(shù)前后最大尿流率、殘余尿量、IPSS評(píng)分變化等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以s表示。兩組分別進(jìn)行組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的結(jié)果見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

*實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，p＜0.05。

觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(min)55.4 ±12.7 80.7 ±21.8*術(shù)中出血量(ml)179.6 ±48.3 221.5 ±120.3膀胱沖洗時(shí)間(h)24.5 ±3.6 26.3 ±5.1留置尿管時(shí)間(d)4.5 ±0.6 5.1 ±1.7并發(fā)癥發(fā)生率(%)12.8 10.2

從表2可以看出，實(shí)驗(yàn)組所用手術(shù)時(shí)間明顯比對(duì)照組短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;實(shí)驗(yàn)組手術(shù)中出血雖然較對(duì)照組少，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者手術(shù)效果觀察結(jié)果見表3。

表3 兩組患者術(shù)后效果觀察結(jié)果(±s)

表3 兩組患者術(shù)后效果觀察結(jié)果(±s)

觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組IPSS評(píng)分4.5 ±1.9 4.7 ±1.3 QOL 評(píng)分 1.1 ±0.5 1.2 ±0.4最大尿流率(ml/s)18.9 ±5.2 19.4 ±4.8殘余尿量(ml)6.3 ±11.5 7.5 ±9.3

比較表1和表3可見，兩組患者在IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax、殘余尿量等方面術(shù)前、術(shù)后均有顯著性差異，但兩組相比無顯著性差異，說明實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者均有良好的治療效果。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)作為手術(shù)治療老年前列腺增生患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”在我國(guó)應(yīng)用已有數(shù)十年歷史。隨著技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的不斷提高和設(shè)備的改進(jìn)，早已突破了前列腺體積須小于60 ml的“標(biāo)準(zhǔn)”［1］。但是隨著前列腺體積的增大，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，這必然會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，怎樣在保證安全和療效的前提下加快手術(shù)速度，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間值得探討。

TUVP是由經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)改進(jìn)的一種新的前列腺腔內(nèi)切割方法，由于TUVP的高頻電刀工作溫度高達(dá)300℃，可以形成2～3 mm厚的凝固層，起到了良好的止血效果并預(yù)防了TURS發(fā)生，但過厚凝固層的壞死脫落增加了感染的危險(xiǎn)性，延長(zhǎng)了術(shù)后尿路刺激癥狀的恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)也增大了術(shù)后繼發(fā)出血及尿路狹窄的發(fā)生率［2］。而應(yīng)用PKRP切割前列腺腺體時(shí)溫度僅有40～70℃，因此等離子切割時(shí)熱穿透不深，從理論上講能減少前列腺包膜外勃起神經(jīng)的損傷和尿道外括約肌的損傷，從而減少術(shù)后勃起功能障礙和尿失禁的發(fā)生［3］。PKRP創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1.0 mm，術(shù)后創(chuàng)面凝固層壞死脫落的程度亦減少，從而減少了尿道并發(fā)癥及繼發(fā)出血、術(shù)后感染的發(fā)生［4］。由于用生理鹽水沖洗，減少了TURS的發(fā)生率，手術(shù)安全性進(jìn)一步提高［5］。但是如果手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、沖洗液吸收過多，可能增加心臟及循環(huán)負(fù)荷，對(duì)高齡患者和有心臟疾病的患者來說無疑增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們對(duì)手術(shù)時(shí)間超過1 h、且血壓穩(wěn)定者，都常規(guī)靜脈注射速尿，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷。另一方面，由于患者手術(shù)時(shí)采取的是截石位，過長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，也增加了形成下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。由于PKRP電切攀較TUVP電切攀小，對(duì)前列腺組織的切割不如傳統(tǒng)的TUVP切割效率高。對(duì)于較大體積的前列腺勢(shì)必要延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加風(fēng)險(xiǎn)［6］。我們?cè)谂R床實(shí)踐中將這兩種切割方法有機(jī)地結(jié)合起來，由于汽化電切切割速度快，凝固層厚，止血效果好，先用汽化電切將大部分腺體快速切除。然后利用PKRP將前列腺窩凝固層切除，修理、修整貼近包膜的腺體組織，可避免前列腺包膜穿孔，且創(chuàng)面平整，有利于愈合，減少了由壞死組織脫落產(chǎn)生的術(shù)后繼發(fā)性出血和尿道刺激癥狀。最后用PKRP切除修整前列腺尖部組織，有足夠的時(shí)間和良好的空間視野，達(dá)到既能徹底切除前列腺增生組織，又能避免損傷尿道外括約肌的目的。實(shí)驗(yàn)組所用手術(shù)時(shí)間明顯比對(duì)照組短，但實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax、殘余尿量等方面術(shù)后較術(shù)前均有明顯改善，說明手術(shù)時(shí)間的縮短并沒有影響療效。綜上所述，我們認(rèn)為，TUVP聯(lián)合PKRP治療重度前列腺增生癥可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.1204-1206.

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