顧 嵐,陳務兵,胡曉云,鮑亞星,耿 闖

(1.江蘇省無錫市傳染病醫(yī)院放射科 214007;2.南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院影像科 214023)

甲型H1N1流感病毒攜有北美和歐亞豬流感、禽流感和人流感3種流感病毒的核糖核酸(RNA)基因片段,是一種新型的流感病毒,該病毒傳染性極強[1-2]。自 2009年 4月起,世界衛(wèi)生組織(WHO)公布全球甲型H1N1感染死亡率達6.4%[3],成為健康年輕人和易感人群因流感死亡的主要原因[4-5]。作者回顧性總結在本院就診且診斷有據(jù)的27例甲型H1N1患者合并肺部感染的臨床影像資料,以總結與加深對這一突如其來傳染性疾病的認識,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2009年12月在本院總共收治的84例甲型H1N1流感患者中符合以下條件者:(1)臨床上有流感癥狀,包括發(fā)熱、咳嗽、咽喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等;(2)病毒核酸檢測:以逆轉錄-聚合酶鏈反應(RTPCR)法檢測呼吸道標本(咽拭子或氣管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸,結果呈陽性的;(3)痰檢或培養(yǎng)未檢出細菌感染的及實驗室檢查除外結核或支原體感染的;(4)胸部影像學檢查有陽性征象者。經上述條件篩選后,共27例診斷為甲型H1N1患者合并肺部感染而納入本研究中。其中男16例,女11例,年齡 15～90歲,平均 43.5歲。依據(jù)甲型 H1N1流感診療方案(2009年,第3版)的診斷標準[6],8例定為重癥,均做過床邊胸片及CT檢查。

1.2 影像學檢查 胸片檢查采用Philip床邊機及柯達CR,焦片距為1.0～1.15 m,大部分患者采用站立后前位,危重患者采用仰臥前后位。病程早期和恢復期2～3 d攝片1次,病變進展期最少每天攝片1次。CT檢查采用德國西門子歡悅TWO全身螺旋CT,掃描1.5 s,100 mA,120 kV,層厚6 cm,螺距1.2,重建間隔3 mm。標準重建和肺重建兩種方法。27例中均在流感病毒核酸轉陰后做胸部平片或螺旋CT復查。

2 結 果

2.1 床邊胸片表現(xiàn) 共25例胸片陽性,2例CT證實假陰性。22例為兩肺淡片狀模糊影,以兩下肺為主;2例病變僅限于右肺,3例僅限于左肺。主要表現(xiàn)有肺部實質性滲出影,為肺內斑片狀、片狀、大片狀模糊影,密度不均,累及多個肺葉。病變范圍大小不一,從1～2 cm至 7～8 cm,大多數(shù)病灶呈多發(fā),病變范圍可在短期內迅速增大,有時可見支氣管充氣征。病變多位于中下肺野和心緣旁。重癥病例呈實質、間質混合滲出影,在雙肺斑片狀高密度實質性滲出影的基礎上合并間質性滲出的網狀、索條影。

2.2 CT表現(xiàn) 27例中肺部實質性滲出影27例(100%),實質間質混合滲出8例(29.6%),雙肺受累22例(81.48%)。主要表現(xiàn)為肺野外帶或以胸膜為基底的毛玻璃狀陰影、實變陰影,病變進展表現(xiàn)實變范圍擴大,病灶相互融合呈單側和雙側大范圍實變,邊緣不清楚,病變往往首先累及雙側下肺葉。

圖1 甲型H1N1患者肺部感染的CT征象及治療前后動態(tài)影像學特點(男,26歲)。

2.3 動態(tài)影像學特點 根據(jù)隨訪的系列胸片及CT表現(xiàn),甲型H1N1流感肺炎動態(tài)影像學總的特點為多發(fā)、多部位、肺外帶受累,以雙肺下葉為著。早期以斑片狀、磨玻璃影表現(xiàn)為主,早期、中期病變的形態(tài)、分布變化迅速。在及時治療的后期,24例完全恢復正常,1例見條片狀肺不張,2例出現(xiàn)少許纖維索條影。磨玻璃樣變可出現(xiàn)在初診和吸收期病例;實變影主要集中于發(fā)病中期或重癥患者的早中期。有1例縱隔淋巴結腫大,見圖1。2例心后脊柱旁區(qū),而胸片表現(xiàn)正常。

3 討 論

甲型H1N1流感是呼吸系統(tǒng)傳染性疾病,流感病毒常侵犯和破壞肺組織。肺泡是甲型H1N1的靶細胞,可能是病毒只侵犯肺泡上皮,而鄰近支氣管上皮及血管內皮尚未受累的重要機制。肺部受侵的病理基礎是滲出液和炎性細胞導致肺泡間隔增厚,肺泡塌陷及局部毛細血管血容量增加,肺泡腔被部分填充。此時患者癥狀多較輕,處于病程早期。M ollura等[7]對1例死亡病例尸檢也證實磨玻璃樣病灶處肺泡內可見出血和纖維素、含高蛋白組織液、巨噬細胞及反應性白細胞的滲出;鄰近支氣管和血管未見明顯改變。影像表現(xiàn)反映病理上廣泛的肺泡損傷(肺泡內水腫、纖維素沉著和透明膜形成)、肺泡內出血和間質炎性細胞浸潤。臨床癥狀與患者的年齡及免疫狀態(tài)有關。

分析本研究中84例甲型H1N1流感確診病例影像學資料(平均發(fā)病后第 4天)發(fā)現(xiàn)27例肺部異常(32.14%)。進一步分析這27例影像學顯示磨玻璃影5例(18.5%),局灶性實變影14例(51.8%),混合型 8例(29.6%)。從病變分布來看,局限在一側肺5例(18.5%),雙肺同時受累者22例(81.48%)。在全部27例中20例(74.07%)病變位于中下肺野。這與Agarwal等[8]報道符合。本組病例動態(tài)隨訪的影像表現(xiàn)均提示甲型H1N1肺炎在發(fā)展階段,病變有經支氣管肺泡系播散、變化的特點。

甲型H1N1影像學改變與其他肺部彌漫性病變的影像學表現(xiàn)部分相似,因此影像學鑒別診斷非常重要。如其他病原體所致的非典型肺炎、閉塞性細支氣管炎機化性肺炎(BOOP)、慢性嗜酸細胞性肺炎和急性外源性過敏性肺泡炎等都可有相類似的影像學改變。而甲型 H1N1影像學表現(xiàn)報道不多,本研究對其影像表現(xiàn),尤其是動態(tài)影像學特點的總結有利于與上述病變鑒別。一般而言,其他病原體所致的非典型肺炎往往在臨床上都能找到明確的病原體;BOOP的CT表現(xiàn),雖然與部分甲型H1N1的表現(xiàn)相似,但前者出現(xiàn)間質性結節(jié)的概率要明顯高于甲型H1N1。另外,BOOP常伴有肺門淋巴結腫大和胸腔積液,而目前所報道的甲型H1N1病例中很少有肺門淋巴結腫大和胸腔積液。有報道認為慢性嗜酸細胞性肺炎肺部病變主要發(fā)生于中上肺[9],而甲型H1N1則以兩下肺為主[10]。急性外源性過敏性肺泡炎的磨玻璃影和實變影以中肺野分布為主,并可見小葉中心型結節(jié)形成[7]。SARS病毒也主要侵犯肺泡,作用機制與H1N1稍有不同,其主要通過釋放細胞因子、血管緊張素轉換酶等物質間接地損傷肺泡上皮[11]。因此,在SARS病程的早期,影像學上與 H1N1流感肺炎相似。但SARS常伴有肺紋理增多、增粗和紊亂,病變形態(tài)及其分布呈多樣化改變,在治療過程可呈游走性改變[7,10,12]。呼吸窘迫綜合征在影像學上表現(xiàn)為疾病發(fā)生即出現(xiàn)廣泛分布的斑片狀實變影,陰影多先分布在雙肺的后段和基底段,隨著病情進展很快發(fā)展為單肺或雙肺實變影。

總之,甲型H1N1流感影像學上主要表現(xiàn)為以肺泡上皮損傷為基礎的磨玻璃影,單發(fā)或多發(fā)的斑片狀實變影,病灶多分布在中下肺中外帶,氣道較少受累。胸部影像檢查的重要價值在于顯示有無病變、病變范圍及動態(tài)變化,這對指導臨床給予及時、恰當?shù)闹委熡兄匾饬x。

[1] Peiris JS,Poon LL,Guan Y.Emergence of a novel swine origin influenza A virus(S-OIV)H1N1 virus in humans[J].J Clin Virol,2009,45(3):169-173.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部甲型H1N1流感防控工作信息通報[EB/OL].2009[2010-03-02].http://61.49.18.65/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200907/41736.htm

[3] Fraser C,Donnelly CA,Cauchemez S,et al.Pandemic potential of a strain of influenza A(H1N1):early findings[J].Science,2009,324(5934):1557-1561.

[4] Hsieh YC,Wu TZ,Liu DP,et al.Influenza pandemics:past,present and future[J].J Formos Med Assoc,2006,105(1):1-6.

[5] Richard BG,Brandon PB.Pandemic influenza[J].Radiology,2007,243(3):629-632.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部.甲型H1N1流感診療方案(2009年,第3版)[EB/OL].2009[2010-04-03].http://www.gov.cn/gzdt/2009-10/13/content_1437636.htm.

[7] Mollura DJ,Asnis DS,Crupi RS,et al.Imaging findings in a fatal case of pandemic swine2 origin influenza A(H1N1)[J].AJR,2009,193(6):1500-1503.

[8] Agarwal PP,Cinti S,Kazerooni EA.Chest radiographic and CT findings in novelswine-origin influenzaA(H1N1)virus(S-OIV)infection[J].AJR,2009,193(6):1488-1493.

[9] Jederlinic PJ,SicilianL,Gaensler EA.Chronic eosinophilic pneumonia:a report of 19 cases and a review of the literature[J].Medicine(Baltimore),1988,67(3):154-162.

[10]Ajlan AM,Quiney B,Nicolaou S,et al.Swine origin influenza A(H1N1)viral infection:radiographic and CT findings[J].AJR,2009,193(6):1494-1499.

[11]Lee CW,Seo JB,Song JW,et al.Pulmonary complication of novel influenza A(H1N1)infection:imaging features in two patients[J].Korean J Radiol,2009,10(6):531-534.

[12]Tran TH,Nguyen T L,Nguyen TD,et al.Avian influenza A(H5N1)in 10 patients in Vietnam[J].N Engl J Med,2004,350(12):1179-1188.