周健輝,王夫平,李世民,李國強(qiáng),冷樹立,金日浩,丘日升

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院手外科,廣東中山528415)

在斷指再植中常遇到指骨、肌腱無明顯缺損,但合并皮膚、血管、神經(jīng)缺損的情況。以往采用多種手術(shù)挽救傷指的辦法都不盡如人意,自2008年3月以來本科室應(yīng)用了帶橈動脈深支虎口背側(cè)游離皮瓣,在修復(fù)皮膚缺損的同時利用包含的血管、神經(jīng)進(jìn)行橋接修復(fù),使上述難以再植的斷指再植成功,取得良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共13例斷指患者,男9例,女4例,年齡2～51歲。均為外傷所致的單指指體離斷,并發(fā)皮膚、血管、神經(jīng)復(fù)合組織缺損,其中掌側(cè)組織缺損10例,掌、背側(cè)組織缺損5例。皮膚缺損面積 1.8 cm×2.0 cm～4.6 cm×6.5 cm,動脈缺損長度1.5～32 cm。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù):(1)手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備:常規(guī)清洗消毒患肢,清創(chuàng),修復(fù)組織(骨、肌腱),量取皮膚缺損的面積及血管、神經(jīng)缺損的長度。(2)皮瓣切取:以鼻咽窩中點至虎中點連線作為皮瓣軸線,根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的大小形狀用龍膽紫標(biāo)出。先在皮瓣近端鼻咽窩區(qū)切開皮膚,顯露鼻咽窩區(qū)的頭靜脈,然后沿頭靜脈方向,向前臂以近切開皮膚,在預(yù)計所需的長度處結(jié)扎并離斷頭靜脈,保護(hù)好備用。同前方法暴露橈神經(jīng)淺支并離斷備用。繼續(xù)向深層分離,顯露橈動脈深支,離橈動脈深支發(fā)出點2～3 mm處切斷近斷端結(jié)扎,遠(yuǎn)斷端保護(hù)備用。先切開皮瓣橈側(cè)緣仔細(xì)分離出較表淺的拇長伸肌腱,于鼻咽窩處切斷拇長伸肌腱,然后從遠(yuǎn)端抽出肌腱,緊貼骨間背側(cè)肌表面繼續(xù)向橈動脈深支處細(xì)心分離,發(fā)現(xiàn)橈動脈深支后停止[1]。然后切開皮瓣尺側(cè),同樣緊貼骨間肌向橈動脈深支處細(xì)心分離,確保動脈分支包含于皮瓣當(dāng)中,直至發(fā)現(xiàn)橈動脈后停止。切開皮瓣遠(yuǎn)端,保留皮瓣遠(yuǎn)端直徑較粗的皮下筋脈,顯露橈神經(jīng)淺支、橈動脈,根據(jù)預(yù)計動脈、神經(jīng)缺損的長度切斷,并結(jié)扎動脈遠(yuǎn)斷端。此時整個橈動脈深支已完全顯露,沿其深面完整切取皮瓣。(3)傷指創(chuàng)面修復(fù):皮瓣按血管方向順行放置,橈動脈兩斷端與優(yōu)勢側(cè)指動脈兩斷端吻合,結(jié)扎另一側(cè)指動脈,橈神經(jīng)淺支與指固有神經(jīng)兩斷端吻合,將皮瓣遠(yuǎn)端的皮下靜脈與遠(yuǎn)斷端指背靜脈吻合,選擇手背尺側(cè)直徑最大的靜脈離斷,結(jié)扎遠(yuǎn)斷端,然后作皮下隧道至創(chuàng)面,經(jīng)隧道將皮瓣近端的頭靜脈與手背靜脈吻合。(4)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù):創(chuàng)面徹底止血,修復(fù)拇長伸肌腱,周圍良好組織覆蓋,拉攏皮膚縫合傷口,如缺損過多可植皮修復(fù)。

經(jīng)典病例見封4圖1～6。

2 結(jié) 果

術(shù)后13例斷指及皮瓣全部成活,其中女1例出現(xiàn)血管危象,經(jīng)探查后皮瓣及斷指均成活,其中男2例皮瓣腫脹嚴(yán)重,出現(xiàn)回流障礙,經(jīng)拆線處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3～9個月。

2.1 傷指情況 皮瓣質(zhì)地柔軟、外觀滿意,無明顯臃腫,顏色與周圍皮膚相近,皮膚彈性良好,指腹血運良好,紅潤,飽滿。本組皮瓣、指端感覺恢復(fù)至S3 4例,S3+5例,S4 3例,1例因年齡過小無法測量。兩點辨別覺達(dá)6～10 mm,平均8 mm。

2.2 供區(qū)情況 創(chuàng)面直接縫合4例,植皮修復(fù)9例。植皮區(qū)無明顯凹陷,輕度色素沉著,感覺欠佳,虎口無攣縮,各指(傷指除外)活動、感覺、血運均未見明顯異常。

3 討 論

3.1 常用方法的局限性 在斷指再植中常遇到指骨、肌腱無明顯缺損,但神經(jīng)、血管、皮膚有復(fù)合缺損的情況,當(dāng)缺損面積較小時可用指骨短縮或靜脈皮瓣橋接修復(fù)的辦法進(jìn)行斷指再植[2]。但當(dāng)組織缺損過大時,以上方法存在局限性,如短縮指骨過多后,再植指體外形及功能均不理想;如利用靜脈皮瓣橋接修復(fù),術(shù)后皮瓣變硬而收縮大,不利于功能和外觀的恢復(fù),并且成活不可靠[3]。所以常用的方法難以解決這個問題,甚至往往因此而放棄再植治療。

3.2 皮瓣應(yīng)用的適應(yīng)證 該皮瓣適用于(1)單指離斷,合并復(fù)合組織缺損;(2)虎口區(qū)組織無損傷,能保證皮瓣血管系統(tǒng)的完整性;(3)尺動脈供血良好,保證橈動脈深支損傷后有足夠能力代償[4];(4)傷指缺損面積在皮瓣允許范圍內(nèi),以免對手背部造成巨大傷害,得不償失。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點

3.3.1 優(yōu)點 (1)該皮瓣解剖恒定,因為虎口背側(cè)皮瓣的最終血供來源于橈動脈深支,只要能完整帶上橈動脈深支,皮瓣血供來源就得以保證[5]。(2)皮瓣為動脈皮瓣,當(dāng)中含有橈動脈深支動脈主干及頭靜脈,管徑粗,術(shù)后出現(xiàn)血管危象少,成活穩(wěn)定,成活質(zhì)量好。(3)位置較表淺,瓣切取容易;皮瓣質(zhì)地好,厚度適宜,術(shù)后不會臃腫,能恢復(fù)感覺功能,有利于恢復(fù)手的功能和外形[6]。(4)皮瓣可以一次性解決移植皮膚、血管、神經(jīng)等難題。(5)皮瓣切取面積小時供區(qū)可作直接縫合,損傷性小。

3.3.2 缺點 (1)橈動脈深支鼻咽窩段的平均長度為30.0 mm,長度受到一定的限制,如缺損超出此范圍,需要靜脈橋接處理,增加手術(shù)風(fēng)險及難度;(2)該皮瓣的切取需切斷橈動脈,犧牲了手部一條動脈主干;(3)橈動脈深支管徑與傷指遠(yuǎn)斷端指動脈管徑大小相差甚遠(yuǎn),可能需要具備精湛的顯微吻合技術(shù);(4)皮瓣過大時,手部外形有一定影響,所起選擇皮瓣時需要權(quán)衡利弊。

3.4 手術(shù)技巧

3.4.1 皮瓣切取的最大邊界 上可切至腕關(guān)節(jié)水平,下至第2掌指關(guān)節(jié)水平,兩側(cè)可切至拇短伸肌及第2掌骨[7]。

3.4.2 由于橈動脈深支行走于拇長伸肌腱深層,為保證不損傷皮下血管網(wǎng)層,采取從鼻煙窩處切斷拇長伸肌腱,并從遠(yuǎn)端抽出,切斷肌腱時,注意標(biāo)記及斷端,以免肌腱離斷后回縮至前臂以內(nèi),造成不必要麻煩。

3.4.3 切取橈動脈主干長度原則上要長于傷指動脈的缺損長度,近端盡量靠橈動脈深支發(fā)出點處離斷,然后根據(jù)動脈缺損長度決定遠(yuǎn)端離斷的平面,但必須在拇主要動脈前離斷。當(dāng)所需要動脈超出其最大長度時,必要時行靜脈移植延長。

3.4.4 皮瓣供區(qū)寬小于25 mm時,可以直接縫合傷口,如寬大于25 mm時需要取皮植皮修復(fù)。采取植皮修復(fù)創(chuàng)面時,注意用周圍軟組織覆蓋拇長伸肌腱,再采取植皮處理。

3.4.5 結(jié)扎橈動脈時,由于橈動脈位置較深,所以為避免術(shù)后有出血可能,均采取雙重結(jié)扎。

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