黃邦高，徐智慧，王彥彬，諸靖宇，倪慶節(jié)，周鵬，宋晨

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，膀胱功能障礙引起的腎功能衰竭是導(dǎo)致脊髓損傷截癱患者死亡的第一位原因[1]。本科應(yīng)用乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)治療神經(jīng)源性急迫性尿失禁16例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年9月～2008年10月，本院收治因脊髓損傷或脊髓栓系綜合征導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱16例，其中男性9例，女性7例；年齡(36.5±10.6)歲；病程2～39年；脊髓損傷12例，脊髓栓系綜合征4例。所有病例均伴有不同程度急迫性尿失禁。術(shù)前行膀胱造瘺手術(shù)1例。所有患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)腎積水和膀胱輸尿管返流。入選標(biāo)準(zhǔn)：①低順應(yīng)膀胱伴有逼尿肌反射亢進(jìn)；②抗膽堿等藥物治療無效；③同時(shí)伴有便秘；④影像尿動(dòng)力學(xué)排除顯著的外括約肌協(xié)同障礙。

1.2 治療方法 取下腹部正中切口。根據(jù)腸系膜血管弓分布情況，選擇20 cm長的乙狀結(jié)腸，確保腸段能無張力地移到原膀胱上。系膜對(duì)側(cè)緣縱形全層切開腸管，將乙狀結(jié)腸片折疊縫合單側(cè)(不縫成U形)，覆蓋在矢狀縱切的膀胱上?？p合關(guān)閉腸吻合處的腸系膜裂隙。根據(jù)需要還可加一橫切口切開膀胱，擴(kuò)大吻合口。可吸收線將乙狀結(jié)腸片吻合到縱行或十字形切開的膀胱上。在前壁縫合前留置恥骨上膀胱造瘺管，經(jīng)原膀胱壁引出。于膀胱旁留置引流管經(jīng)腹壁戳孔引出。沖洗傷口，逐層關(guān)閉切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療前后連續(xù)記錄3 d排尿日記，包括排尿次數(shù)、排尿量等。治療前后行影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查，包括最大膀胱容量、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率、膀胱順應(yīng)性和殘余尿量等，并監(jiān)測術(shù)前術(shù)后的血電解質(zhì)及酸堿度、腎功能，雙腎B超了解腎積水情況。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，均未見腎積水、膀胱輸尿管返流和生化異常，最大膀胱容量、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率、膀胱順應(yīng)性和殘余尿量均較前明顯改善。見表1。便秘癥狀明顯好轉(zhuǎn)。所有患者能利用腹壓輔助自行排尿及基本控尿，殘余尿量10～40 ml。2例患者因尿頻明顯服用托特羅定后好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后24個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石，后行腔鏡下碎石術(shù)。

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(n=16)

3 討論

關(guān)于神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類問題有過大量的討論，提出過多種分類方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前臨床多采用Krane和Siroky提出依據(jù)尿動(dòng)力學(xué)所示的異常進(jìn)行分類的方法[2]。這一分類將神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙分為逼尿肌反射亢進(jìn)和逼尿肌無反射兩大類，并根據(jù)尿道括約肌功能進(jìn)一步分為數(shù)種亞型。本組選擇的病例是低順應(yīng)膀胱伴有逼尿肌反射亢進(jìn)，影像尿動(dòng)力學(xué)排除顯著的外括約肌協(xié)同障礙。

針對(duì)逼尿肌亢進(jìn)的治療方法主要有抗膽堿藥物治療、A型肉毒毒素(BTX-A)膀胱逼尿肌注射術(shù)、骶神經(jīng)刺激等，抗膽堿藥物治療為一線治療方法。本組病例術(shù)前均經(jīng)抗膽堿藥物治療無效。而針對(duì)膀胱低順應(yīng)性，主要的治療方法為膀胱擴(kuò)大術(shù)。其理論依據(jù)是如果儲(chǔ)尿期逼尿肌壓力持續(xù)＞40 cmH2O，就有可能發(fā)生膀胱輸尿管返流，引起腎積水和上尿路感染，破壞腎功能；膀胱擴(kuò)大術(shù)通過手術(shù)方法增加膀胱容量，降低膀胱儲(chǔ)尿期壓力，從而保護(hù)腎功能。膀胱擴(kuò)大術(shù)的手術(shù)方式較多，主要是利用胃腸道、輸尿管[3]等組織實(shí)現(xiàn)膀胱擴(kuò)大。

膀胱擴(kuò)大術(shù)仍以腸道擴(kuò)大為金標(biāo)準(zhǔn)，包括乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)[4]、回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)等。乙狀結(jié)腸擴(kuò)大術(shù)存在以下優(yōu)點(diǎn)：①乙狀結(jié)腸與膀胱接近，易縫合，張力?。虎谝覡罱Y(jié)腸壁厚，牢固度高；③乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)分別有60%的患者產(chǎn)生15 cmH2O以上收縮活動(dòng)，10%的患者產(chǎn)生40 cmH2O以上收縮活動(dòng)，服用抗膽堿藥物有效；本組2例患者因尿頻明顯服用托特羅定后好轉(zhuǎn)；④對(duì)于年輕的女性，因存在以后懷孕可能壓迫回腸系膜，選擇血管位于兩側(cè)的乙狀結(jié)腸較為合適；⑤乙狀結(jié)腸對(duì)液體的重吸收功能較回腸差，降低了腸道代膀胱手術(shù)帶來的電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)；⑥通過影像尿動(dòng)力學(xué)我們發(fā)現(xiàn)，回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)因腸系膜可能回縮，尿囊和膀胱呈啞鈴狀，降低了尿囊本身的收縮力；而乙狀結(jié)腸可以減少這類情況的發(fā)生。

本組患者術(shù)后最大膀胱容量升高，尿流率和殘余尿改善，膀胱順應(yīng)性升高，降低了對(duì)上尿路損害的風(fēng)險(xiǎn)，有效保護(hù)了腎功能，血電解質(zhì)無明顯異常。利用乙狀結(jié)腸的收縮能力，擴(kuò)大膀胱后既能增加膀胱容量，降低膀胱壓力，又能實(shí)現(xiàn)自主排尿；還能緩解便秘，有利于改善生活質(zhì)量。

膀胱擴(kuò)大術(shù)后，腸黏膜繼續(xù)產(chǎn)生黏液，可堵塞尿管，也不利于自然排尿。黏液如長時(shí)間停留在膀胱內(nèi)，會(huì)成為感染源和結(jié)石形成的核心。國外文獻(xiàn)報(bào)道，46%患者平均在術(shù)后4.4年需進(jìn)行膀胱取石術(shù)等泌尿外科干預(yù)治療。因此，術(shù)后有必要定期沖洗膀胱。我們采用：①每1～2周用呋喃西林液膀胱沖洗，保留0.5 h，預(yù)防膀胱炎，也可以監(jiān)測殘余尿；②每1～2個(gè)月用5%碳酸氫鈉液進(jìn)行膀胱沖洗，防止膀胱結(jié)石；③建立病友會(huì)，定期督促或來院沖洗。通過24個(gè)月隨訪，16例患者僅1例發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石。

[1]Frankel HL,Coll JR,Charlifue SW,et al.Long term survival in spinal cord injury：a fifty year investigation[J].Spinal Cord，1999，36：266.

[2]金錫御，宋波.臨床尿動(dòng)力學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：267.

[3]Eckstein HB，Martin MRR.Uretero-Cystoplastik[J].Act Urol，1973，4：255-257.

[4]廖利民.神經(jīng)原性膀胱的診斷治療現(xiàn)狀和發(fā)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13(7)：604-606.