羅峰，曹衛(wèi)星，馬丹

社區(qū)康復(fù)可以促進(jìn)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，這一觀點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可。但目前，針對(duì)腦卒中偏癱患者規(guī)范性的社區(qū)康復(fù)治療模式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。如何在遵循“低投入、廣覆蓋”的康復(fù)原則下，推廣適宜的康復(fù)治療技術(shù)，提高社區(qū)康復(fù)的整體康復(fù)效果，滿足廣大患者的不同康復(fù)需求，需要作進(jìn)一步研究。為此，近3年來，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)本轄區(qū)的具體情況，通過居民健康檔案的動(dòng)態(tài)管理，區(qū)域內(nèi)腦卒中報(bào)病卡隨訪管理以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)開展腦卒中“中心病房、門診站點(diǎn)、家庭上門”三站式康復(fù)服務(wù)，盡可能做到康復(fù)服務(wù)全覆蓋管理[2]。在此情況下我們設(shè)計(jì)了這樣一個(gè)課題，對(duì)恢復(fù)期腦卒中偏癱患者實(shí)施的不同社區(qū)康復(fù)服務(wù)模式進(jìn)行比較，希望能找到更有效、經(jīng)濟(jì)、可行的康復(fù)干預(yù)措施，促進(jìn)腦卒中患者的功能恢復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2007年10月～2009年12月期間居住在上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)且納入本社區(qū)三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)管理的新發(fā)腦卒中患者87例，分為3組：①康復(fù)訓(xùn)練組：29例，其中男性19例，女性10例；平均年齡(60.34±7.09)歲；平均病程(48.24±7.66)d；腦梗死17例，腦出血12例；②訓(xùn)練強(qiáng)化組：30例，其中男性15例，女性15例；平均年齡(59.63±6.56)歲；平均病程(48.10±12.76)d；腦梗死16例，腦出血14例；③隨訪指導(dǎo)組：28例，其中男性14例，女性14例；平均年齡(60.21±7.98)歲；平均病程(45.36±9.97)d；腦梗死15例，腦出血13例。診斷符合1995年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查證實(shí)。

入選標(biāo)準(zhǔn):①存在肢體功能障礙，偏癱側(cè)上肢和/或下肢Brunnstrom分級(jí)在Ⅱ～Ⅴ級(jí)；②年齡40～80歲；③發(fā)病后2個(gè)月內(nèi)；④格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＞8分，神志清楚，生命體征穩(wěn)定，聽理解力基本正常，經(jīng)簡易精神評(píng)定量表(MMSE)評(píng)定為正常；⑤首次發(fā)病，或者雖不是首次發(fā)病，但只有最近一次才引起肢體功能障礙；⑥同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾??；②既往有癡呆、精神病史；③病程超過2個(gè)月，或多次發(fā)病，此次發(fā)病之前就留有肢體功能障礙；④嚴(yán)重語言或認(rèn)知障礙，不能配合康復(fù)治療。

3組患者性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等一般情況無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 康復(fù)服務(wù)模式

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練組 患者在病房或門診接受綜合康復(fù)服務(wù)[3]：①控制腦卒中誘發(fā)因素；②康復(fù)知識(shí)宣教；③康復(fù)訓(xùn)練：由康復(fù)治療師根據(jù)患者的功能評(píng)價(jià)，綜合運(yùn)用Bobath、Brunnstrom、PNF技術(shù)以及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法，為患者進(jìn)行一對(duì)一的規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練[4-5]，每次45 min，每周不少于5次，持續(xù)時(shí)間3個(gè)月。之后3個(gè)月由康復(fù)治療師每2周一次上門隨訪，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，內(nèi)容同隨訪指導(dǎo)組。

1.2.2 訓(xùn)練強(qiáng)化組 患者前3個(gè)月同康復(fù)訓(xùn)練組一樣接受社區(qū)綜合康復(fù)服務(wù)，一對(duì)一正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)3個(gè)月，之后3個(gè)月在門診進(jìn)行集體康復(fù)治療：在2～3個(gè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下，家屬或護(hù)工的陪同下，根據(jù)患者的肢體功能情況、認(rèn)知水平進(jìn)行分小組康復(fù)訓(xùn)練，如集體穿衣、進(jìn)食訓(xùn)練、簡易關(guān)節(jié)操、扶球訓(xùn)練等一些作業(yè)訓(xùn)練，自我輔助下被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、坐位站立位平衡訓(xùn)練、上下臺(tái)階訓(xùn)練等。每周3～5次，每次至少45 min。

1.2.3 隨訪指導(dǎo)組 入組患者由康復(fù)治療師上門進(jìn)行隨訪康復(fù)指導(dǎo)，持續(xù)時(shí)間為6個(gè)月，前2個(gè)月每周1次，后2個(gè)月每2周1次，最后2個(gè)月每月1次對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。內(nèi)容包括對(duì)患者高危因素的控制、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)(肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力訓(xùn)練、作業(yè)治療和認(rèn)知治療等)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的輔導(dǎo)，并要求其督促患者進(jìn)行每周至少3次，每次至少30～45 min的功能訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定方法 采用簡化Fugl-Meyer(Fugl-Meyer Assessment,FMA)運(yùn)動(dòng)功能量表、改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評(píng)分分別在入組時(shí)、康復(fù)干預(yù)3個(gè)月末、6個(gè)月末時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定。評(píng)估者不參加治療，為單盲法評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行組間、組內(nèi)方差分析。

2 結(jié)果

2.1 MBI 康復(fù)服務(wù)3個(gè)月末時(shí)，3組MBI評(píng)分較入組時(shí)均有明顯改善(P＜0.01)；康復(fù)訓(xùn)練組、訓(xùn)練強(qiáng)化組療效優(yōu)于隨訪指導(dǎo)組(P＜0.05)，但康復(fù)訓(xùn)練組、訓(xùn)練強(qiáng)化組兩組比較無顯著差異(P＞0.05)。康復(fù)服務(wù)6個(gè)月末，訓(xùn)練強(qiáng)化組、康復(fù)訓(xùn)練組量表評(píng)分較3個(gè)月末時(shí)有顯著性差異(P＜0.05)，且訓(xùn)練強(qiáng)化組優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組(P＜0.05)，隨訪指導(dǎo)組量表評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 治療前后3組MBI評(píng)分比較

2.2 FMA 康復(fù)服務(wù)3個(gè)月末時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練組、訓(xùn)練強(qiáng)化組評(píng)分較入組時(shí)均有明顯改善(P＜0.01)；兩組間比較無顯著性差異(P＞0.05)；隨訪指導(dǎo)組亦有改善，但無顯著性差異(P＞0.05)?？祻?fù)服務(wù)6個(gè)月末時(shí)，訓(xùn)練強(qiáng)化組評(píng)分較3個(gè)月末時(shí)有顯著性差異(P＜0.05)，康復(fù)訓(xùn)練組、隨訪指導(dǎo)組量表評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 治療前后3組FMA評(píng)分比較

3 討論

社區(qū)康復(fù)是一種行之有效的康復(fù)服務(wù)形式，可以改善患者運(yùn)動(dòng)功能和提高日常生活自理能力，預(yù)防和減少偏癱并發(fā)癥的出現(xiàn)，最大限度的減輕患者的殘疾[6-8]。腦卒中神經(jīng)功能康復(fù)主要是基于神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組原理[9]，一般認(rèn)為偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)可在發(fā)病數(shù)日開始，1～3個(gè)月可達(dá)到最大程度的恢復(fù)，3個(gè)月后恢復(fù)減慢，6個(gè)月后有90%的患者恢復(fù)達(dá)到頂點(diǎn)[10]。本研究針對(duì)恢復(fù)期腦卒中偏癱患者進(jìn)行不同的社區(qū)康復(fù)服務(wù)模式，比較其對(duì)康復(fù)效果的影響。

康復(fù)訓(xùn)練組及訓(xùn)練強(qiáng)化組在前3個(gè)月中，由康復(fù)治療師利用專業(yè)技術(shù)實(shí)施個(gè)性化、一對(duì)一的規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，抓住康復(fù)最佳時(shí)機(jī)，康復(fù)治療的效果顯著。訓(xùn)練強(qiáng)化組在其后3個(gè)月里根據(jù)患者的功能狀態(tài)分別進(jìn)行小組康復(fù)訓(xùn)練，這樣有效地過渡到患者以團(tuán)體形式主動(dòng)鍛煉，家屬或陪護(hù)輔助督促，同時(shí)提高了患者自我康復(fù)意識(shí)，樹立長期自我主動(dòng)康復(fù)戰(zhàn)勝疾病的信心，故在6個(gè)月末時(shí)患者運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力進(jìn)一步改善?？祻?fù)訓(xùn)練組在后3個(gè)月里以康復(fù)治療師定期上門隨訪進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。我們在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，接受家庭隨訪患者的功能恢復(fù)和生活活動(dòng)能力的提高不及訓(xùn)練強(qiáng)化組患者?；颊叩囊蕾囆院捅粍?dòng)性增強(qiáng)，在家庭中不積極、主動(dòng)的按照治療師的康復(fù)要求來完成訓(xùn)練內(nèi)容，常常會(huì)聽到家屬抱怨患者不聽從督促，不愛說話，喜歡睡覺，能做的事也不做，主動(dòng)鍛煉的機(jī)會(huì)甚少，導(dǎo)致功能恢復(fù)的緩慢和停滯；同時(shí)在家庭中有許多不利于患者訓(xùn)練的因素：家庭給予患者更多的是安逸休息的信息，早期還沒環(huán)境改造的居所會(huì)給患者的日常生活帶來極大不便，在一次次失敗的經(jīng)歷以后，他們會(huì)習(xí)慣依賴于他人，減少生活自理的機(jī)會(huì)以及運(yùn)動(dòng)的量和時(shí)間。因此對(duì)于腦卒中偏癱患者需要有一個(gè)良好的康復(fù)環(huán)境。

中樞性運(yùn)動(dòng)障礙是姿勢控制、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、肌張力異常等質(zhì)的障礙。針對(duì)腦卒中的運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)因人而異、循序漸進(jìn)。在康復(fù)過程中正確地判斷患者運(yùn)動(dòng)模式所處的不同階段，對(duì)異常的運(yùn)動(dòng)模式予以抑制，對(duì)喪失的正常運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行誘發(fā)訓(xùn)練，是偏癱運(yùn)動(dòng)功能能否恢復(fù)較好的關(guān)鍵[11]。隨訪指導(dǎo)組在康復(fù)干預(yù)期間治療師參與康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間極其有限，主要是通過加強(qiáng)對(duì)患者家屬的輔導(dǎo)，并要求其督促患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。研究發(fā)現(xiàn)，家屬對(duì)治療師教授的動(dòng)作要領(lǐng)，尤其是有針對(duì)性的核心肌群的控制訓(xùn)練、軀體的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、異常姿勢的矯正強(qiáng)化動(dòng)作訓(xùn)練等，不能很好地掌握，以至于患者在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)常存在動(dòng)作代償，不正確的訓(xùn)練同時(shí)強(qiáng)化了錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，從而影響康復(fù)效果。

本研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練組與訓(xùn)練強(qiáng)化組康復(fù)效果顯著，訓(xùn)練強(qiáng)化組在后3個(gè)月采用一對(duì)多的小組干預(yù)方法，在人力減少的情況下又可使患者功能障礙得到進(jìn)一步改善?？祻?fù)訓(xùn)練組后3個(gè)月采用上門隨訪指導(dǎo)治療，人力未減少，反增加了往返路途的時(shí)間，效果亦非最佳。隨訪指導(dǎo)組因康復(fù)治療師參與過少，康復(fù)效果有一定的局限性。由此看來，如何開展質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、便捷的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，還需在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面做進(jìn)一步研究。

腦卒中康復(fù)是一個(gè)長期漸進(jìn)的過程，有些患者甚至要堅(jiān)持終身。康復(fù)治療技術(shù)實(shí)踐操作性極強(qiáng)，康復(fù)治療師在康復(fù)醫(yī)療中有中堅(jiān)的、基礎(chǔ)的地位，影響著康復(fù)治療成敗和質(zhì)量優(yōu)劣[12]。近年來，隨著社區(qū)“六位一體”功能的不斷完善，社區(qū)康復(fù)迅速發(fā)展起來，國家亦加大扶持力度，培養(yǎng)社區(qū)康復(fù)隊(duì)伍。但康復(fù)資源仍十分匱乏而且分布不平衡，各地區(qū)應(yīng)根據(jù)自身具體情況，讓康復(fù)治療專業(yè)人員盡可能的早期介入，把握好治療時(shí)機(jī)，遵循規(guī)范的治療模式，以促進(jìn)腦卒中患者各項(xiàng)功能最大限度地恢復(fù)。

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