夏艷萍，魏麗巍，楊威，鄭紅云

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年1月～2009年12月在北京博愛醫(yī)院接受治療的頸髓損傷伴低血鈉癥患者60例，分成兩組：①對照組:2004年1月～2006年12月30例患者，其中男性24例，女性6例;年齡28～64歲，平均(35.5±13.2)歲;平均病程(4.00±1.82)個月;根據(jù) Frankel分級:A級19例，B級6例，C級4例，D級1例。②護理干預組：2007年1月～2009年8月30例患者，其中男性22例，女性 8 例;年齡 25～58 歲，平均(34.6±12.5)歲;平均病程(2.90±1.60)個月;按Frankel分級:A級20例，B級5例，C級4例，D級1例。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)的補鈉治療，護理干預組還實施系統(tǒng)的低鈉血癥相關(guān)護理干預。低鈉血癥相關(guān)護理干預如下。

1.2.1 觀察病情變化

1.2.1.1 神志精神的變化 頸髓損傷后低鈉血癥主要表現(xiàn)為精神萎靡、意識淡漠、嗜睡、幻聽、幻視等精神癥狀，有的患者表現(xiàn)為煩躁不安、驚厥、抽搐、牙關(guān)緊閉，或食欲缺乏、惡心、嘔吐、多尿等[1]，護士應(yīng)密切觀察，預防并及時治療低血鈉。

1.2.1.2 生命體征變化 護理人員加強對生命體征的監(jiān)測，觀察血壓、心率變化，及時調(diào)整補液速度，必要時復查電解質(zhì)以及時對病情做出判斷與處理。

1.2.1.3 監(jiān)測電解質(zhì)和尿量改變 Peruzzi等報道[2]，臨床所見的低鈉血癥最早發(fā)生于傷后3 d。因此，對脊髓損傷患者入院時監(jiān)測血生化，3 d后需常規(guī)監(jiān)測血電解質(zhì)。對于發(fā)熱38.5℃以上的患者應(yīng)每天檢查血電解質(zhì)。此外，低鈉血癥患者伴有尿量明顯增多，尿比重下降等表現(xiàn)，護理人員需記錄24 h出入量，按需要留取尿標本，以協(xié)助醫(yī)師的治療，通過尿液檢驗、出入量對比，及時調(diào)整補液計劃。

1.2.1.4 藥物治療的護理 低鈉血癥的治療原則是積極補液，在此基礎(chǔ)上補充丟失的鈉鹽?；颊呷朐汉蠹皶r查血生化，如血Na+＜120 mmol/L，應(yīng)及時靜脈每日補3%高滲鹽水治療，以30 ml/h的速度靜滴，并根據(jù)尿量限制液體入量。頸髓損傷繼發(fā)低鈉血癥，嚴重低鈉時給予高滲鹽水靜脈滴注或氯化鈉膠囊口服[2-3]，同時使用速尿或甘露醇利尿。每天入水量限制在1000 ml以內(nèi)。對于無癥狀低鈉血癥，單純限水是長期的、主要的治療措施。嚴重低鈉時則應(yīng)予補鈉治療。當血Na+快速下降≤120 mmol/L，發(fā)生急性腦水腫時，需迅速補充高滲鹽水。一般輸入3%鹽水，同時嚴密監(jiān)測血Na+，使其≤130 mmol/L。因過快糾正血鈉，腦細胞來不及恢復細胞內(nèi)溶質(zhì)梯度，可導致腦損傷。要求護士掌握補鈉速度，血Na+濃度升高的速度不宜超過 8 mmol/L·d[3]。

1.2.1.5 心理護理 患者突然受傷，需長期臥床休息治療，失去生活自理能力，功能障礙，故心理矛盾突出、情緒波動大，表現(xiàn)為焦慮、恐懼。隨著治療時間的延長，病情變化并發(fā)低鈉血癥的影響，患者產(chǎn)生煩躁、悲觀的心理反應(yīng)，甚至拒絕進食。此時，我們要加強對患者的心理支持，在行動和語言上體現(xiàn)人性化護理，同時為患者和家屬做好有關(guān)治療、護理和康復的健康教育。

1.2.2 特殊護理方式 通過反復與患者和家屬的溝通，并發(fā)放低鈉血癥飲食指導卡片的方式加強護理干預效果。

1.2.3 高熱限水護理 完全性頸髓損傷患者常伴有中樞性高熱，以往高熱患者的護理中多鼓勵補充足夠水分，以防脫水。但由于頸髓損傷患者排汗功能障礙，其隱性失水比非脊髓損傷患者少[5]，所以當出現(xiàn)抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)時尿量增多，可使血Na+降低。因此，在進行限制飲水時，若患者口渴，可用棉簽濕潤口唇、漱口或飲少量鹽水。高熱時采用酒精擦浴、冰袋等物理降溫方法，夏天可使用空調(diào)、電風扇等設(shè)施以調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度。

1.2.4 高鈉飲食管理 頸髓損傷患者病情大多較重，需保持頸部制動或持續(xù)顱骨牽引等被動體位，患者多伴有腸蠕動、胃蠕動減慢，消化功能紊亂，常會引起腹脹、便秘、食欲不振等一系列癥狀。有資料報道低鈉血癥與飲食障礙有關(guān)[4]。護士應(yīng)指導患者自行進食，吃含鈉較高的食物，如咸菜、掛面、各類蘿卜、獼猴桃以及高蛋白食物。對于氣管切開的患者，則給予高鈉、高營養(yǎng)素、易消化易吞咽飲食，以保證足夠的營養(yǎng)，防止營養(yǎng)代謝失調(diào)。

1.2.5 健康教育 完全性頸髓損傷患者大多因突發(fā)事件造成，受傷后除頸部損傷部位疼痛外，立即出現(xiàn)四肢癱瘓，喪失生活自理能力，使患者產(chǎn)生劇烈的心理波動，常表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼、多疑，為疾病預后擔憂，容易對生活失去信心和勇氣[5]。另外會引起一系列生理機能紊亂，給患者帶來很大痛苦。治療與康復也是個長期艱巨的任務(wù)。在治療過程中，我們必需以人性化護理為宗旨允許親屬陪伴，關(guān)心患者疾苦，及時與患者溝通，解釋自行進高鈉飲食，控制飲水量的重要性，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，消除悲觀急躁情緒，積極配合治療與護理。

1.3 評定方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件，采用兩組獨立樣本t檢驗，對干預前后兩組血Na+進行比較。并進行兩樣本分類資料χ2檢驗。

2 結(jié)果

經(jīng)過1個月護理干預，護理干預組血Na+濃度明顯高于對照組(P＜0.01)，并且護理干預組病程較對照組明顯縮短(P＜0.01)，通過護理干預病情反復病例較對照組少(P＜0.05)。見表1～表4。

表1 兩組1個月后血Na+提高值比較(mmol/L)

表2 兩組血Na+值首次達到正常值所需時間比較

表3 兩組病情反復病例比較

表4 兩組出院時仍未恢復病例比較

3 討論

頸髓損傷后發(fā)生低鈉血癥是非常普遍的現(xiàn)象，其發(fā)生率在51.35%～92.9%[6-7]。患者若在24 h內(nèi)血Na+急性降低至120 mmol/L以下時，成年患者病死率可高達50%[6]。在這種情況下，不僅要加強治療，還要加強相關(guān)護理干預。

通過本次分析，可以發(fā)現(xiàn):護理干預措施可改善頸髓損傷后低鈉血癥的癥狀。2007年采取護理干預措施后，在1個月內(nèi)血Na+的提高水平、血Na+值第1次達到正常水平、反復病例等方面明顯好于未采取護理干預措施前，在一定程度上有利于控制病情。

護理中，應(yīng)該注意頸髓損傷后低鈉血癥容易反復。部分患者的低鈉血癥非常頑固[8]。在血清鈉恢復正常后不久又出現(xiàn)低鈉，病情反復的情況比較多。本次觀察中總體上有30%的患者出現(xiàn)反復，對照組為43.3%，護理干預組為16.7%。所以，護理干預可以減少反復的病例。

急性完全性頸髓損傷平均低鈉時間為(34±10)d，即使每天靜脈給含NaCl高滲鹽水30～60 g并且限制低滲液輸入，仍不能產(chǎn)生有效的作用。有些低鈉血癥患者出院時也不能恢復[9]。

雖然本次觀察為回顧性，還存在醫(yī)療水平方面的影響，但我們不能因為這些干擾因素的存在而忽視低鈉血癥護理干預的作用。進一步完善這些護理措施，改善癥狀，縮短病程，減少發(fā)生病情反復的情況，有利于改善和控制頸髓損傷低鈉血癥。

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[9]Zhang L,Cai QL,Dang GD,et al.Secondary hyponatremia after Frankel class-A acute cervical spinal cord injury[J].J Beijing Medical University,2000,32(4):369-373.